血清心肌酶、CRP、HMGB1、MMP-9水平在新生儿肺炎感染类型鉴别及病情评估中的应用价值

李菲，唐萍，曹蓉

西安高新医院新生儿科1，检验科2，陕西 西安 710068

新生儿肺炎是临床常见新生儿呼吸道疾病，主要由病毒或细菌感染而致，若未得到及时诊断治疗，可能引发败血症、呼吸衰竭，甚至死亡[1]。故及早鉴别诊断、评估病情、正确处理至关重要。有文献指出，肺炎会损害呼吸系统、并发心肌损害及心功能不全[2]。为此，临床逐渐重视以肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)为主的心肌损害指标在新生儿肺炎诊断及病情评估中的作用。同时，临床实践证实，血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、高 迁移率族蛋白 B1(high mobility group protein B1，HMGB1)是重症肺炎发病的重要影响因子[3-4]。另有研究显示，基质金属蛋白酶9(matrix metalloproteinase 9，MMP-9)在重症肺炎患儿中呈异常表达[5]。但上述指标在新生儿肺炎鉴别诊断及病情评估中的研究较少。基于此，本研究尝试探究血清CK、CK-MB、CRP、HMGB1、MMP-9水平变化在新生儿肺炎感染类型鉴别及病情评估中的应用价值。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取西安高新医院2016年8月至2019年8月收治的106例新生儿肺炎患儿作为研究对象，其中病毒感染38例作为病毒感染组，细菌感染68例作为细菌感染组。采用临床肺部感染评分(CPIS)评分作为病情程度划分依据，包括体温、白细胞计数、肺部浸润影、氧合情况、气管分泌物、气管吸取物培养、胸部X线片7项内容，总分12分，＜6分为轻度，≥6分为重度。两组患儿的性别、胎龄、分娩方式、出生体质量、日龄、发病时间、病情程度等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿的一般资料比较

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准 均结合临床症状、体征，经实验室检查、胸部X射线检查证实为新生儿肺炎，且符合《实用新生儿学(第4版)》中新生儿肺炎相关诊断标准[6]；出生时间≤28 d；均经细菌培养或病毒学检查证实为细菌感染或病毒感染；患儿监护人均知情本研究，自愿签订知情承诺书。

1.2.2 排除标准 出生时伴有窒息者；存在新生儿缺血缺氧性脑病、溶血、胎粪吸入综合征者；临床资料缺失者；先天性肺脏、支气管畸形者；伴有其他感染性疾病者；存在全身炎症反应者；伴有其他影响血清CK、CK-MB、CRP、HMGB1、MMP-9水平的疾病者。

1.3 标本采集及检测方法 于两组患儿入院时采集肘静脉外周血3 mL，离心处理，离心速率为2 500 r/min，离心半径为13.5 cm，离心时间为10 min，取上清液，于-70℃条件下保存，待检，均于72 h内完成检测。采用速率法检测血清CK、CK-MB水平，试剂盒及AU2700型全自动生化分析仪购自日本OLYMPUS公司，酶联免疫吸附法检测血清CRP、HMGB1、MMP-9水平，试剂盒及Multi-skan酶标仪购自上海赛默飞世尔仪器有限公司，所有操作步骤严格遵循试剂盒说明书。

1.4 观察指标 (1)比较两组患儿的血清CK、CK-MB、CRP、HMGB1、MMP-9水平。(2)比较细菌感染、病毒感染不同病情程度患儿的血清CK、CK-MB、CRP、HMGB1、MMP-9水平 。 (3)分 析血 清 CK、CK-MB、CRP、HMGB1、MMP-9与细菌感染、病毒感染病情程度的关系。

1.5 统计学方法 应用SPSS22.0软件包分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；以受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析评价各血清指标对新生儿肺炎感染类型鉴别诊断价值，Spearman秩相关性分析各血清指标水平与病情的关联性，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同感染类型患儿的血清指标比较 病毒感染组患儿的血清CK、CK-MB明显高于细菌感染组，CRP、HMGB1、MMP-9明显低于细菌感染组，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表2。

2.2 血清指标对新生儿肺炎感染类型的鉴别诊断价值 ROC曲线分析显示，血清CRP鉴别诊断病毒感染与细菌感染的AUC(0.808，95%CI：0.720～0.878)最大，其他指标AUC较为接近。当CRP截断值≤17.81 mg/L时，诊断特异度(89.71%)高于其他指标，敏感度为68.42%；当MMP-9截断值为≤141.18 ng/ml时，诊断敏感度(92.11%)高于其他指标，特异度为55.88%，见图1。

根据单独鉴别诊断价值，将诊断特异度最高指标(CRP)与诊断敏感性最高指标(MMP-9)进行联合诊断。ROC曲线显示，MMP-9联合CRP的AUC为0.889(95%CI：0.813～0.941)，敏感度为71.05%，特异度为95.59%，见图2。

表2 不同感染类型患儿的血清指标比较(±s)

表2 不同感染类型患儿的血清指标比较(±s)

组别病毒感染组细菌感染组t值P值例数38 68 CK(U/L)698.41±43.86 585.58±35.41 14.387＜0.01 CK-MB(U/L)97.24±23.10 33.23±10.21 19.714＜0.01 CRP(mg/L)9.06±1.45 22.79±3.84 21.177＜0.01 HMGB1(ng/mL)48.12±10.74 71.91±16.84 7.853＜0.01 MMP-9(ng/mL)79.41±12.45 154.53±20.41 20.621＜0.01

图1 血清心肌酶、CRP、HMGB1、MMP-9单独诊断ROC曲线

图2 CRP联合MMP-9诊断ROC曲线

2.3 病毒感染不同病情程度患儿的血清指标比较 病毒感染重度患儿的血清CK、CK-MB、CRP、HMGB1、MMP-9明显高于轻度患儿，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表3。

2.4 细菌感染不同病情程度患儿的血清指标比较 细菌感染重度患儿的血清CK、CK-MB、CRP、HMGB1、MMP-9明显高于轻度患儿，差异均有显著统计学意义(P＜0.05)，见表4。

2.5 血清指标与病情程度的关系 Spearman秩相关性分析结果显示，血清CK、CK-MB、CRP、HMGB1、MMP-9与病毒感染、细菌感染的新生儿肺炎病情程度呈正相关(P＜0.05)，见表5。

表3 病毒感染不同病情程度患儿的血清指标比较(±s)

表3 病毒感染不同病情程度患儿的血清指标比较(±s)

组别重度患儿轻度患儿t值P值例数14 24 CK(U/L)865.05±107.56 601.20±57.24 9.908＜0.01 CK-MB(U/L)118.16±16.25 85.04±6.41 8.931＜0.01 CRP(mg/L)12.25±3.27 7.20±2.21 5.683＜0.01 HMGB1(ng/mL)56.77±12.25 43.07±10.05 3.739＜0.01 MMP-9(ng/mL)92.18±18.69 71.96±16.45 3.477＜0.01

表4 细菌感染不同病情程度患儿的血清指标比较(±s)

表4 细菌感染不同病情程度患儿的血清指标比较(±s)

组别重度患儿轻度患儿t值P值例数22 46 CK(U/L)743.76±72.31 509.93±50.09 15.529＜0.01 CK-MB(U/L)42.27±7.23 28.91±8.54 6.327＜0.01 CRP(mg/L)28.06±4.25 20.27±3.49 8.017＜0.01 HMGB1(ng/mL)85.54±16.15 65.39±14.28 5.217＜0.01 MMP-9(ng/mL)183.47±25.56 140.69±21.75 7.166＜0.01

表5 血清指标与新生儿肺炎病情程度的相关性

3 讨论

新生儿肺炎是造成新生儿死亡的重要原因之一，据统计，新生儿感染性肺炎病死率高达5%～20%，防治形势极为严峻[7]。目前，临床针对新生儿肺炎主要依据为胸部X射线检查、实验室指标、临床症状及体征等手段进行诊断，但上述检查项目均无法明确感染类型，且在病情评估方面作用不大，从而影响后续治疗及临床治疗效果。因此，积极探索可靠、准确的观察指标有效鉴别诊断新生儿感染类型、评估病情程度具有重要意义。

临床实践表明，感染刺激会导致新生儿肺炎患儿产生心肌损害，而心肌损害是其病情加重及死亡的主要因素之一[8]。CK、CK-MB是临床评估心肌损害的常见指标，主要存在于骨骼肌、心肌及脑组织中，在心肌受损时，可大量释放进入血液，显著提高其血内活性，增加其在血液中的含量[9]。同时，赵立明等[10]研究发现，新生儿肺炎血清CK、CK-MB水平高于健康儿童。基于上述研究，本研究数据显示，病毒感染组血清CK、CK-MB水平高于细菌感染组，证实CK、CK-MB在新生儿肺炎不同感染类别中升高程度不一，亦说明两者可作为感染类型的鉴别诊断依据。主要是由于CK、CK-MB可于心肌细胞受损早期即出现升高现象，与细菌感染相比，病毒感染所致心肌损伤更为严重，故病毒感染后其升高趋势更为显著[11]。进一步采用ROC曲线分析表明，CK、CK-MB在鉴别感染类型方面具有良好诊断价值，可为临床准确判断细菌或病毒感染提供可靠信息。同时，本研究还发现，血清CK、CK-MB与病情程度呈正相关。因此，临床应重视CK、CK-MB在评估新生儿肺炎心肌损害及病情程度中的重要作用，有利于及时采取挽救心肌细胞、减轻肺炎病情等治疗措施，一定程度降低死亡风险。

炎性因子在新生儿肺炎发生与进展中的作用不可忽视。HMGB1是一种新型炎性细胞因子，在细胞受到损害或坏死时被释放至细胞外，形成炎性刺激因子，可加快促炎因子分泌，而促炎因子又会作用于HMGB1，增加其合成量，进而形成正反馈调节，不断加重炎症反应及病情程度[12]。本研究表明，血清HMGB1在鉴别新生儿肺炎感染类型方面诊断价值欠佳，说明其虽可因感染升高，但在鉴别细菌或病毒感染方面存在一定局限性。CRP是一种非特异性急性时相反应蛋白，属于炎症标志物，在机体出现感染早期即可明显上升，且升高幅度与炎症反应程度有关[13]。资料显示，CRP仅于细菌感染时增加，病毒感染时增加不明显甚至不增加，故在鉴别细菌感染与病毒感染中具有重要价值。ROC曲线分析，CRP在鉴别诊断新生儿肺炎感染类型中AUC(0.808)最大，可见其诊断价值较高。Spearman秩相关性分析，无论是病毒感染还是细菌感染的新生儿肺炎患儿血清CRP、HMGB1均与病情程度呈正相关，与ALCOBA等[15]、陈敏等[16]研究结果相符，可能与两者过多表达加重炎症反应、促进病情进展等因素密切相关。为此，临床可通过检测血清CRP、HMGB1水平判断新生儿肺炎患儿炎症反应及病情程度，为临床制定针对性治疗策略提供参考依据，且有利于促进病情转归。

MMPs属于蛋白酶分子，是一类含有锌离子的蛋白酶分子，与基质金属蛋白酶抑制剂(tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP)保持动态平衡[17]。MMP-9 是MMPs家族重要成员，机体感染后，在宿主炎性反应及炎性细胞因子诱导下，发生过多表达及活化现象[18]。本研究显示，血清MMP-9在鉴别新生儿肺炎感染类型中诊断敏感性最高，推测原因，与病毒感染相比，细菌感染可产生更多炎性细胞因子及炎性介质，从而导致MMP-9表达升高趋势更为显著。研究表明，当MMP表达过多、TIMP抑制作用不足时，可导致蛋白酶对肺泡上皮的损伤作用增加，加快病情进展[19]。本研究进一步发现，血清MMP-9水平与病毒感染、细菌感染的新生儿肺炎病情程度呈正相关，证实其随病情严重程度增加呈不断升高趋势。故检测血清MMP-9水平可能成为评估病情程度或疾病转归的重要途径，有利于及时调整治疗方案，促进病情恢复。

此外，基于上述研究结果，本研究尝试将诊断特异度最高指标(CRP)与诊断敏感性最高指标(MMP-9)进行联合诊断，ROC曲线显示，两者联合AUC高达0.889。提示临床联合检测血清CRP、MMP-9鉴别新生儿肺炎感染类型可获取更高诊断价值，为临床诊断提供新思路。但本研究未详细探讨血清CK、CK-MB、CRP、HMGB1、MMP-9对新生儿肺炎病情改善的影响，需做进一步分析。

综上所述，血清 CK、CK-MB、CRP、HMGB1、MMP-9在鉴别诊断新生儿感染类型中具有良好诊断价值，以CRP联合MMP-9诊断价值最佳，且均可作为评估病情的重要指标。