恶性血液病化疗后深部真菌感染部位和治疗效果

刘卫红

恶性血液病患者采取的有效治疗方法为高强度联合化疗，如果长期接受化疗后患者可能发生严重白细胞数量减低及骨髓抑制现象，极其容易造成严重感染，其中真菌感染的发生率逐渐增加，更是导致患者死亡的真正原因[1-2]。本文分析我院收治的恶性血液病化疗后真菌感染部位和治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月-2019年6月江苏省泰兴市人民医院收治的恶性血液病化疗后合并深部真菌感染患者62例作为观察组，患者均符合《血液病诊断以及疗效标准》的诊断标准。其中初诊患者34例，复诊患者28例；男32例，女30例，年龄18～74(41.25±4.75)岁。另选择同期收治的未合并深部真菌感染的恶性血液病患者62例作为对照组，初诊患者35例，复诊患者27例；男30例，女32例，年龄19～75(42.24±3.62)岁。124例患者中急性非淋巴细胞性白血病患者40例，恶性淋巴瘤患者38例，慢性粒细胞性白血病患者22例，骨髓增生异常综合征患者10例，多发骨髓瘤患者14例。所有患者均采用高强度化疗方案，化疗后患者均出现不同程度的骨髓抑制。2组研究对象基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 患者诊断真菌感染前均使用抗生素治疗，确诊为真菌感染后观察组患者采用伊曲康唑注射液(比利时杨森制药公司生产，国药准字H20100786)200 mg静脉滴注，每天1次，每次1 h，治疗5～7 d后采用伊曲康唑胶囊(西安杨森制药有限公司生产，国药准字H20020367)100 mg口服，每天1次。治疗1个月。并分析观察组临床治疗及微生物学情况。血清1,3-β-D葡萄糖>60 ng/L为阳性，血清hs-CRP>0.05 mg/L为阳性，血清PCT>8 μg/L为阳性。

1.3 观测指标与方法 2组患者均采集静脉血3管，分别检测血清1,3-β-D葡萄糖、超敏C反应蛋白(hs-CRP)和降钙素原(PCT)水平。采用安度斯公司MB-80动态检测系统，利用浊度法检测血清1,3-β-D葡萄糖水平；采用美国Beckman公司的Immage800分析仪及相关配套设施，利用速率散射比浊法检测hs-CRP水平；利用罗氏公司的COBASe411全自动电化学光免疫分析仪及其配套设备，利用电光学发光法测定PCT水平。

1.4 疗效判断标准 治愈：患者经治疗后临床症状及体征改变，病原学及实验室检测指标恢复正常，真菌培养阴性；有效：患者经治疗后临床症状及体征改善，病原学及其实验室检测指标基本恢复正常，真菌培养间断阳性；无效：患者经治疗后临床症状、体征无改善，真菌培养阳性。总有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 血清1,3-β-D葡萄糖、hs-CRP和PCT水平比较 观察组患者血清1,3-β-D葡萄糖、hs-CRP和PCT水平均高于对照组(P<0.01)。见表1。

2.2 深部真菌感染部位及真菌种类分布情况 深部真菌感染部位：呼吸道感染28例(45.16%)，胃肠道感染19例(30.65%)，血液感染8例(12.90%)，泌尿道感染4例(6.45%)，胸腹腔感染3例(4.84%)。真菌种类：白色念珠菌感染20例(32.26%)，热带念珠菌15例(24.19%)，克柔念珠菌13例(20.97%)，近平滑念珠菌5例(8.06%)，曲霉菌6例(9.68%)，隐珠菌3例(4.84%)。

表1 2组患者血清1,3-β-D葡萄糖、hs-CRP和PCT水平 比较

2.3 疗效与转归 62例患者经过积极抗真菌治疗后，治愈19例(30.64%)、有效30例(48.39%)、无效13例(20.97%)，总有效率为79.03%；死亡10例，病死率为16.13%。

3 讨 论

随着近年来恶性血液疾病发病率升高，高强度大剂量化疗的应用范围逐渐扩大，加之患者接受化疗后容易出现骨髓抑制，广谱类抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的应用导致患者中性粒细胞缺失较为严重，进而造成患者机体免疫功能下降。不仅如此，治疗过程中由于使用各种静脉置管，无形增加了患者继发真菌感染的风险，甚至成为恶性血液病化疗后主要并发症和死亡原因之一[3-4]。

相关研究学者认为，恶性血液病化疗后患者均会出现骨髓抑制现象及中性粒细胞缺乏，还会伴有不同程度的发热现象[5]。另外，有学者认为，长期使用抗生素会造成患者肠道合成B族维生素受到一定的影响，组织自身抵抗能力下降，造成真菌容易吸附于人体呼吸道黏膜或口腔黏膜。合并真菌感染在早期诊断较为困难，由于患者早期临床症状表现不典型，同时早期真菌培养的阳性率较低，获取样本难度高，加之没有敏感的特异性诊断方案，往往会错过早期诊断机会。一旦确诊患者的病情就会迅速发展，预后性较差。故对真菌感染早期诊断及预防是充分降低患者病死率的重要举措之一。对恶性血液病化疗后合并深部真菌感染患者进行治疗和护理过程中应注意以下几方面：

首先，医护人员需积极强化对病毒消毒的管理，目的是最大程度阻断外界病毒侵入途径。(1)强化对血液病房的消毒管理。由于真菌在不通风或潮湿环境下会大量繁殖，同时室内空调所排除的气体中存在较多的真菌孢子。因此，在对血液病房进行消毒时需定期清洗病房内的空调过滤网，同时使用氯制剂仔细擦拭病房内物体表面，禁止在病房内摆放鲜花。病房每天进行至少两次通风，每个病房均应安装固定空气消毒机，每天对病房内进行两次消毒，每次消毒时间至少60 min[6]。(2)严格遵守消毒隔离工作制度。每间血液病房及病房治疗车上均配置消毒剂，从而最大程度提升医护人员的卫生依从性。强化医护人员对非侵入性医疗器械的消毒，对患者进行护理时严格遵循无菌操作，从而在根本上降低甚至避免患者出现医源性感染。(3)针对骨髓抑制期患者及重度粒细胞缺少患者进行单独病房隔离护理，同时做好其防感染工作，每个月按时对其进行微生物检测。

其次，加强对高危人群的监测。深部真菌感染不但会加重患者病情，还会导致患者极其容易死亡。因此，应提升医护人员对深部真菌感染的认识程度，对于高危患者应始终保持警惕状态。密切观察患者体温变化，记录患者是否出现咳嗽、咯痰或胸闷等呼吸道症状，观察患者口腔黏膜是否出现白色菌斑，若出现以上现象，应警惕真菌感染的可能[7]。同时，当患者出现广谱抗生素无法治疗的发热，无法解释的X线团块状阴影或片状影像，对于原发病诊断过程中出现新型呼吸道症状或体征，影像学检查过程中出现肺部病变，在使用抗生素治疗中依旧出现病情恶化，患者出现尿道或消化道、呼吸道出血现象，患者痰液呈现白色胶冻状态，尿液出现絮状沉淀现象，患者口咽部存在白色菌斑，应立即采取标本进行相关检查。

再次，重视对患者易感部位的预防：(1)口腔护理：人体口腔中的温湿度可充分促进口腔真菌的生长。因此，在高危患者住院后医护人员需着重对患者进行口腔护理。在患者清晨起床、饭前、饭后和睡前均对患者进行相应的口腔护理，使用软毛牙刷帮助患者刷牙，而后帮助患者漱口。对处于抗菌类药物治疗和激素治疗阶段的患者应采用碳酸氢钠进行口腔护理。进行口腔护理时应详细观察患者口腔黏膜是否出现溃疡或脓肿，如患者口腔内出现上述现象，需及时采取有效措施。当患者外周中粒性细胞总量<0.5×109/L时应给予每天2次口腔护理[8]。(2)详细告知患者漱口方法：首先吸取适量的漱口液后仰头，确保漱口液对患者的咽喉部分得到相应的清洗，同时保证漱口水能够在咽喉部分停留15～30 s，确保漱口水能够在患者口腔内停留2～3 min，最后吐出漱口水。(3)呼吸道管理：对已出现痰液黏稠状患者进行雾化治疗，必要时利用吸痰器进行吸痰，确保患者呼吸顺畅。(4)泌尿道感染预防护理：告知和鼓励患者多饮水，且告知患者及患者家属做好患者的会阴部清洁和护理工作，尤其是女性在月经期间，家属需使用洗必泰对患者会阴部进行必要的清洗，并最大程度缩短患者的尿管留置时间，促进患者尿液引流通畅，以免出现逆行感染。

最后，严格遵从医嘱使用抗真菌类药物治疗。一方面，医护人员需全面掌握患者用药相关知识，仔细阅读药物使用说明书，充分掌握药物使用方法、作用机理及相关注意事项，明确患者用药后可能会出现的不良反应。充分根据患者药物使用的半衰期确定患者用药时间，密切观察患者用药后的不良反应和效果[9-10]。另一方面，严格观察患者用药后的实际疗效和不良反应。由于治疗恶性血液病化疗后合并深部真菌感染药物会对胃肠道产生一定刺激，因此应告知患者在饭后半小时后服药，观察患者是否出现恶心呕吐等现象，是否存在皮肤巩膜黄染问题，必要时进行对症处理，从而避免药物性肝炎疾病出现。

通过本文研究发现，观察组患者血清1,3-β-D葡萄糖、hs-CRP和PCT水平均高于对照组；恶性血液病化疗后合并深部真菌感染患者中呼吸道为常见感染部位，其次是胃肠道；真菌培养结果以白色念珠菌占比最高，其次是热带念珠菌；62例患者经积极抗真菌治疗后，总有效率为79.03%，病死率为16.13%。肺部真菌感染症状及体征和X线诊断无特异性，真菌培养阳性并非是确诊的主要根据，需充分结合患者肺活检病理学结果及胸水检查结果等进行综合性诊断。

综上所述，恶性血液病化疗后合并深部真菌感染患者血清1,3-β-D葡萄糖、hs-CRP和PCT水平均明显升高，且患者具有较高的病死率，早期诊断及进行抗真菌治疗可有效降低患者病死率。