骨科慢性疼痛患者疼痛灾难化与疼痛强度、情绪状态的关系

向 薇

疼痛灾难化是指患者对现实存在或者预计的疼痛体验的心理夸大，其本质是一种负性的心理定势[1]，是国外心身医学、医学心理学、护理学等领域的研究热点。国外学者开发了疼痛灾难化量化评定工具，主要评价个体无法摆脱疼痛的心理衰竭和绝望感、对疼痛影响和威胁的夸大、对疼痛感受的反复思考和对疼痛的恐惧等心理状态[2]。骨科疾病多伴有慢性疼痛，该类患者多伴有疼痛灾难化，疼痛灾难化一方面是其生存质量、功能康复等的重要影响因素[3]，另一方面，患者疼痛灾难化心理倾向可影响患者的治疗依从性[4]，增加患者用药的危险因素，也可提高罹患慢性疼痛的风险[5]。疼痛灾难化和心理、社会因素密切相关，了解这些影响因素及具体机制是提出干预措施的基础。为了解国内骨科慢性疼痛患者中的疼痛灾难化现状，分析其与疼痛强度、情绪状态等的关系，本研究对262例骨科慢性疼痛患者进行了调查研究。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

采用方便抽样的方法选取2019年9-12月某三甲医院骨科片区收治的慢性疼痛住院患者262例作为研究对象。纳入标准：①在骨科片区住院且伴有慢性疼痛症状；②意识清楚可配合完整的问卷信息采集；③了解研究目的且自愿参与研究。排除标准：①住院天数<3d；②伴心、肺、肾等脏器严重疾病及危重症状；③有心理及精神病症状或有精神病、心理疾病史；④伴认知障碍及其他影响研究开展的情况。本研究共纳入慢性疼痛住院患者262例，男性129例，女性133例；年龄26～79岁，平均年龄(57.15±10.20)岁；住院时长5～14d，平均(8.55±1.21)天；患病时长3～27年，平均(8.15±1.95)年；有配偶196例，无配偶66例；文化程度为小学28例，初中62例，高中或中专77 例，大专及以上95例；骨关节炎60例、腰椎间盘突出45例，颈椎病38例、椎管狭窄症53例、其他退行性病变66例；职业为企事业单位普通行政人员58例、企事业单位中高级管理人员36例，农民工35例，专业技术人员68例，退休或无业65例；居住方式为独居72例，与家人同住190例。

1.2 方法

1.2.1 调查方法

在研究对象知情同意的前提下，于患者入院后2 d内一对一向其发放问卷进行调查，有手术治疗的患者术前1天调查。调查过程采用统一指导语，解释并告知本研究的性质、目的和量表填写方法，告知保密原则。对老年、特殊患者给予适当协助，必要时逐条给予解释，在确保其真实意思得到表达的前提下可由研究人员代填。问卷调查环境具有一致性，确保温度、光线一致且适宜，环境安静，研究对象精神放松。研究人员现场发放问卷，填写完现场收回。本研究共发放问卷290份，回收有效问卷262份，有效回收率90.34%。

1.2.2 调查工具

(1)一般资料。自行编制一般资料调查表，内容主要包括研究对象的人口学特征、居住方式、患病时长等。(2)疼痛强度指标。采用疼痛数字评分工具(number rating scale，NRS)进行测量。NRS为标有10个刻度的标尺工具，从左到右依次为0～10分，分别代表没有疼痛到无法忍受的剧烈疼痛，患者根据过去1周的自身主观感受标定位置，进行疼痛强度的间接测量,该量表具有直观、简便和相对准确的特点[6]。(3)疼痛灾难化指标。采用疼痛灾难化量表(pain catastrophizing scale，PCS)进行测量，该量表由心理学家Sullivan M编制[2]，中文版由中国香港学者于2008年引进并进行了本土化转译。有研究[7]表明，疼痛灾难化量表中文版其具有较高的信效度，总体Cronbach′s α系数为0.87，各维度Cronbach′s α系数分别为0.87、0.66、0.78。该量表共包括3个维度，分别为无助H(6个条目)，夸大M(3个条目)，反复思虑R(4个条目)，共13个因子。每个维度均采用Likert 5级评分法，按照“完全没有”“轻微不多”“一般中度”“较多出现”“常常出现”分别为0～4分。测量时要求研究对象试着回忆最近某次剧痛时的情绪体验，依据其体验勾选相应的程度，并对其所选出的条目分别按0～4分打分。(4)情绪状态。采用正性负性情绪量表(positive and negative affect schedule，PANAS)进行测量，该量表由Watson和Clark基于情绪二维模式理论开发[8]，据相关学者近期的研究，PANAS中文版各条目的Cronbach′s α系数为0.727，正性情绪量表的Cronbach′s α系数为0.887，负性情绪量表的Cronbach′s α系数为0.773，其信效度指标较高[9]。该问卷共20个因子，共分为正性情绪(PA)和负性情绪(NA)两个分量表，各10个因子，采用Likert 5级评分法，按照“几乎没有”“较少”“一般中度”“较多”“非常多”分别评1～5分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 骨科慢性疼痛患者疼痛灾难化、疼痛强度和情绪状态得分

骨科慢性疼痛患者疼痛灾难化、疼痛强度和情绪状态得分见表1。患者疼痛评分，情绪状态正性情绪得分、负性情绪得分，疼痛灾难化总分及各维度得分均处于中等偏上水平。

表1 骨科慢性疼痛患者疼痛灾难化、疼痛强度和情绪状态得分分)

2.2 不同人群疼痛灾难化得分比较

不同居住方式、有无配偶的患者间疼痛灾难化得分差异有统计学意义，不同性别、年龄、文化程度、职业、患病时长的患者疼痛灾难化得分差异无统计学意义。见表2。

表2 不同人群PCS得分比较 (n=262)

2.3 骨科慢性疼痛患者疼痛灾难化与疼痛强度、情绪状态的相关性分析

NRS评分和疼痛灾难化总分及各维度间均存在显著正相关，正性情绪状态和疼痛灾难化总分及各维度间均存在显著负相关，负性情绪和疼痛灾难化总分及各维度间均存在显著正相关。见表3。

表3 骨科慢性疼痛患者疼痛灾难化与疼痛强度、情绪状态的相关性分析 (r)

2.4 骨科慢性疼痛患者人口学变量、疼痛强度、情绪状态对疼痛灾难化的回归分析

以骨科慢性疼痛患者单因素分析中有统计学意义的人口学变量、疼痛强度得分、正负情绪状态得分为自变量，以疼痛灾难化总分为因变量(居住方式中共同居住赋值为1，独居赋值为2；有无配偶中有配偶赋值为1，无配偶为2；其余自变量均为实际值)，进行多元线性回归分析。结果显示，疼痛程度、情绪状态和居住方式进入对疼痛灾难化预测的回归方程。见表4。

表4 骨科慢性疼痛患者人口学变量、疼痛强度、情绪状态对疼痛灾难化的回归分析 (n=262)

3 讨论

3.1 骨科慢性疼痛患者疼痛灾难化现状分析

骨科腰椎间盘突出、颈椎病、退变性骨关节病等常见的慢性病患者多伴随慢性疼痛，疼痛持续时间长，会给患者带来重大的心理负担，严重影响其生活质量。本研究结果显示，骨科慢性疼痛患者疼痛灾难化总分及各维度得分均处于中等偏上水平，这和王坤等[10]对国内全膝关节置换术患者术前测评结果相当。骨科慢性疼痛患者触发疼痛灾难化时可能伴随着3个基本心理进程，一是由于反复迁延性的疾病和疼痛症状，他们出现注意力聚焦，即出现了对疼痛及相关症状的过度关注和反复思虑，加重了心理负担；二是大部分患者随着过度关注和反复思虑的演进，容易放大疼痛的主观体验和后果；三是同时出现对以疼痛为主的相关症状应对的心理衰竭，相关负性情绪在其间扮演了重要角色。对他们来说，疼痛灾难化倾向既是慢性疼痛引起负性心理的重要结果，另一方面，也可能会进一步泛化为其他影响功能康复和心理积极改变的负性因子[3，11]。以往研究热点多关注关节置换术后患者等人群的疼痛灾难化问题，骨科慢性疼痛患者也是疼痛灾难化易发人群，护理人员要围绕其疼痛患者心理状况开展有针对性的情绪和认知干预，以阻断其灾难化心理进展。

3.2 骨科慢性疼痛患者疼痛灾难化影响因素分析

研究疼痛灾难化是如何发生的，受哪些因素影响，是开展疼痛患者临床心理干预的关键。本研究相关分析显示，疼痛灾难化水平和主观疼痛强度、负性情绪状态、正性情绪状态均存在中等程度的相关，其中，疼痛灾难化和正性情绪状态呈负相关，和其他变量间存在正相关关系，可以认为，负性心理状态、主观疼痛感受和疼痛灾难化存在显著关联性，正性情绪状态是可能的保护因素。目前关于骨科慢性疼痛患者中的研究不多，本研究结果和王坤等[10]在全膝关节置换术前患者中的研究结果一致。国外研究[12]从另一个角度印证了这个结论，认为疼痛灾难水平与专业人员的心理干预密切相关，而和炎症标志物(疼痛本身)不存在显著的关联性。本研究结果还显示，不同居住方式和是否有配偶的患者疼痛灾难化得分差异有统计学意义。人际关系理论是可能的解释框架，人际关系问题与疼痛灾难化之间的存在关联性，不适应的人际关系或缺乏社会支持可能促进患者概念化的疼痛灾难化的发生[13]。关于疼痛体验和疼痛灾难化的关系，相关研究[12-14]也表明了其间的关联，而这种关联又往往和人际因素相杂糅，人际互动是疼痛表达的基础，疼痛表达和情绪投射又和疼痛灾难化有关，其中的关联机制有待于进一步研究。

3.3 骨科慢性疼痛患者人口学因素、疼痛强度和情绪状态对疼痛灾难化的影响分析

本研究结果显示，主观疼痛体验、负性情绪状态和独居对疼痛灾难化具有正向的预测作用，正性情绪状态、共同居住对疼痛灾难具有反向的预测作用，共同解释了疼痛灾难化的31%。因此，可以认为负性情绪、社会支持和人际交流缺失、主观的疼痛体验是疼痛灾难化重要的预测因素，国内相关的研究证据比较少见。早年国外相关学者通过对慢性肌肉骨骼疼痛患者的研究[15]，提出了躲避恐惧模型可部分解释本研究结果，该理论认为，消极的应对方式及负性情绪，可强化痛苦经历，进而引起灾难性思想的产生，亦可引发恐惧心理和躲避行为。当然作为一个循环，也进一步加重负面情绪，这为慢性疼痛患者的心理干预提供了原理。也有在脊髓损伤等慢性疼痛患者中的研究[16]显示，心理痛苦、疾病感知等对疼痛灾难化水平有影响，抑郁情绪状态升高的患者有更高的疼痛感知，并作为独立因子影响疼痛相关灾难化的认知评估[14]，焦虑在相关认知灾难化的发展和维持中也起着关键作用[17]。本研究中居住方式对疼痛灾难化的影响可能有其他的中介因素，社会支持可能是其中之一，相关研究[18]表明了同伴支持对疼痛灾难化的影响，同伴支持包括伴侣、儿女或其他共同居住者的心理社会支持，独居者或许获得同伴支持的水平较低，同伴支持水平对疼痛灾难化水平有重要影响，疼痛灾难化和人际环境关系密切,其中机制也值得进一步研究。

4 结论

慢性疼痛是骨科患者的常见症状，症状具有迁延性，另外由于心理因素、人际因素等的影响，容易导致其疼痛灾难化倾向，通过循环又进一步引起负性心理，加重了患者的心理和精神负担。因此，在对该类患者的护理中，心理护理干预意义重大，建议临床护理干预围绕改善患者负性情绪，减轻负性心理展开，同时要促进患者对疼痛的合理归因和认知，增强疼痛表达和人际支持，这是降低疼痛灾难化水平的可能措施，另一方面，也有利于躲避恐惧模型下恶性循环的阻断。