小剂量骨水泥PKP手术治疗老年骨质疏松跳跃性椎体骨折的疗效分析

刘金锐，汪建军，祖波，戴明君

(安徽医科大学附属安庆医院骨科，安徽安庆 246003)

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)常见于中老年人群，尤其是绝经后妇女，治疗方式主要为保守治疗与微创手术，保守治疗由于卧床时间较长，持续性疼痛导致生活质量明显下降，增加了神经系统损伤的发生率和病死率[1]；而经皮球囊扩张椎体成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)可使伤椎即刻稳定，迅速解除疼痛症状，且创伤小、住院时间短，临床上报道较多，但大多为单椎体骨折，对于多椎体OVCF的临床报道较少，尤其是跳跃性椎体骨折[2]。我科自2018 年1月～2019 年12月收治21例跳跃性OVCF患者，均应用小剂量骨水泥PKP手术治疗，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集本院2018年1月～2019年12月收治的21例老年跳跃性OVCF患者病例资料，纳入标准：①年龄≥60 岁；②均为骨质疏松性椎体骨折，有或无明确的外伤史，局部压痛及纵向叩击痛明显；③术前MRI检查提示为新鲜骨折；④至少2个椎体骨折且至少被1个正常椎体所分割；④骨折发生时间<3周。排除标准：①有椎体爆裂性骨折，椎体后壁骨折，椎管有占位，影响神经或马尾者；②患严重心脑血管疾病及神经系统疾病，无法配合者；③无法配合局麻手术患者。21例中，男5例，女16例；年龄60-85岁，平均(73.86±8.11)岁，共45个椎体，其中T61个，T71个，T83个，T92个，T106个，T113个，T126个，L17个，L26个，L32个，L47个，L51个。

1.2 手术方法

所有患者均在局麻下完成手术，且为双侧穿刺，合并上胸椎骨折或椎体压缩程度较重者使用小球囊辅助复位，若部分患者因紧张或血压波动较大，予轻度镇静降压处理。患者取俯卧位，垫高胸部使腹部悬空，透视定位伤椎椎弓根穿刺点并予以标记定位，常规消毒铺巾，予3支利多卡因+1支罗哌卡因局部逐层浸润麻醉，麻醉满意后，在正位C臂透视下选择伤椎椎弓根外侧外缘穿刺，C臂监视下调整穿刺头倾角度、深度，直至正位显示穿刺针位于椎弓根影内侧缘，侧位抵于椎体前缘1/3为准确位置，位置良好后拔出穿刺针芯，插入精细钻，在透视下钻出骨道作为操作通道，然后缓慢将球囊置入椎体前3/4处，C臂透视下在球囊内注入显影剂并扩张至合适大小，多次扩张球囊直至椎体恢复到满意高度，抽出显影剂，退出球囊，调配骨水泥呈拉丝状，采用推注杆经通道在C臂监视下缓慢注入伤椎椎体内，平均每侧0.7～1.3 mL，等待骨水泥弥散良好并凝固后，取出穿刺针，消毒切口并敷贴包扎。

1.3 观察指标

所有纳入患者均随访≥6个月，采用VAS评分评估患者的疼痛改善情况，采用Oswestry 功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)对患者的腰背功能障碍情况评分。观察比较患者术前、术后3 d、术后1个月及6个月的VAS评分和ODI指数。

1.4 统计学方法

2 结果

所有患者手术均顺利完成，手术时间25～55 min，平均40 min；单椎体骨水泥填充量为1.4～2.6 mL，平均(2.1±0.38)mL，有2例患者出现骨水泥顺工作通道反流，术后及后期观察均未有任何临床症状。所有患者术后疼痛症状基本或完全消失，术后随访均≥6个月，患者VAS评分和ODI指数均较术前获得显著改善(P<0.05)，见表1。典型病例见图1a～1h。

表1 跳跃性OVCF患者术前与术后随访时的VAS评分及ODI指数比较

图1 a-b:患者术前MRI T1及T2像提示为新鲜骨折，且为跳跃性椎体骨折；1c:术中穿刺针位于椎弓根中央偏上；1d:术中穿刺针侧位像位置；1e:球囊扩张椎体复位；1f:术中缓慢推注小剂量骨水泥，弥散良好；1g:术后复查X线正位片；1h:术后复查X线片侧位片

3 讨论

3.1 多椎体跳跃性OVCF的PKP手术注意事项

应用PKP治疗多椎体跳跃性OVCF患者，骨水泥过敏及渗漏是无法回避的并发症[3]，骨水泥渗漏除了骨水泥搅拌太稀和注射压力较高外，与术者缺乏耐心及经验也有关[4]，严重者可致瘫痪或危及生命。因此，术中应注意以下几点：①一次手术的椎体最好不要超过3个[5]，椎体越多则手术时间越长、骨水泥注入越多，发生骨水泥过敏及渗漏的概率越大，患者往往也难以耐受。②术前应充分完善检查，尤其是CT、MRI，以更好地了解伤椎骨折方向和位置，以及椎体前后缘的骨皮质损伤及椎管有无狭窄、占位情况。③球囊扩张时，不要盲目追求椎体高度恢复，适可而止即可。若过度撑开，会导致椎体前缘骨皮质破裂、骨水泥渗漏，致椎体前方或椎管内危及生命；另外，若球囊扩张过大，易导致邻近椎体骨折。④对于有后凸甚至侧弯畸形者，应注意调整患者平卧体位，穿刺时应使棘突位于双侧椎弓根中央，微调穿刺角度，以期在理想位置下穿刺。⑤PKP治疗老年患者的目的主要是止痛、改善患者生活质量，其疗效与骨水泥的注入量并无明确的相关性[6]。⑥骨水泥粘稠度的调制方面，低粘度骨水泥弥散效果好，可在椎体疏松的骨质内较好弥散，均匀分布于伤椎内，但发生骨水泥渗漏的风险亦大大增加；若骨水泥粘度较高，容易形成团块，弥散较差，甚至出现推注困难。一般认为，可调制骨水泥呈拉丝状进行注射，同时透视下观察骨水泥在椎体内弥散情况，防止因渗漏而出现脊髓、神经根的损伤以及栓塞等严重并发症[7]。

3.2 小剂量骨水泥的优势

对于老年患者，PKP手术的目的是通过增强患椎强度，恢复脊柱稳定性，从而缓解疼痛、提高生活质量。传统观念认为骨水泥注入越多，椎体强度越大，后期疼痛缓解效果越好。但随着骨水泥注入量的增加，其渗漏及骨水泥反应也随之增加[8]。大量临床试验表明，骨水泥注入剂量与疼痛缓解程度并无直接联系[9]，应用小剂量骨水泥也可获得满意效果[10]。对于多椎体跳跃性OVCF，由于椎体较多，单椎体骨水泥注入量增加将直接导致患者全身耐受力减退，甚至出现骨水泥排异反应，严重者危及生命。因此，对于多发累积的OVCF，一次手术不建议超过3个椎体，术前应根据查体、体征确认责任椎体，必要时可考虑分次进行手术。本研究表1中可见，21例多椎体跳跃性OVCF患者采用小剂量骨水泥PKP手术治疗，均取得了较好疗效，证实了该术式的可行性，具有一定的临床应用价值。