乳腺癌改良根治术与乳腺癌保乳术患者化疗期间抑郁的变化趋势分析

向雅楠，黄 洁，吴友凤，罗 凤，石 果

（重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科，重庆 400016）

乳腺癌（brest cancer）是女性最常见的恶性肿瘤之一。近年来的数据表明，乳腺癌已居于女性恶性肿瘤发病率之首[1]。该病首选治疗手段是手术治疗，常见的手术方式有改良根治术、保乳根治术等。绝大多数患者手术后辅以化疗，可以极大地延长乳腺癌的无病生存时间及总生存时间，降低乳腺癌的复发率[2]，但是化疗使乳腺癌患者面临各种化疗副作用的困扰，包括恶心呕吐、骨髓抑制、睡眠紊乱、脱发等，均导致患者抑郁等负性情绪的发生。有研究对乳腺癌患者随访近5 年发现，45%的乳腺癌患者有不同程度的精神心理问题，其中42%为抑郁障碍或焦虑障碍[3]。另有研究显示[4]，相比术后放疗和内分泌治疗，抑郁等负性情绪在术后辅助化疗的乳腺癌患者中发生率更高。本研究旨在对比行乳腺癌改良根治术和乳腺癌保乳术的患者抑郁水平随化疗疗程的变化差异，并探讨导致其抑郁变化的原因，旨在为实施心理干预提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019 年1 月～2020 年3 月在重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科诊断为乳腺癌的患者120 例为研究对象。其中行改良根治术患者60 例，行保乳术患者60 例，分别设为改良根治术后组和保乳术后组。对本研究知情同意，自愿接受调查并能正确完成量表。纳入标准：①女性、18 岁以上、小学以上文化程度；②初次诊断为单侧乳腺癌；③已进行手术治疗并计划接受多次（6～8 次），化疗方案为TEC 和EC-T。排除标准：①治疗过程中因各种原因中断治疗；②既往有认知功能障碍或精神方面疾病史；③有慢性睡眠障碍疾病；④有慢性胃肠道疾病。

1.2 方法 纳入标准的研究对象于手术后每次入院行化疗时，在医务人员指导下独立填写一般资料调查表和9 条目病人健康问卷抑郁量表（PHQ-9），填写完成后将量表交与护士。

1.2.1 资料收集 一般资料包括姓名、年龄、手术方式、分期、化疗方案、婚姻状况、文化程度、经济状况等。

1.2.2 抑郁状态评估 抑郁量表PHQ-9 由9 个条目即9 个抑郁症状组成，调查患者在过去两周的情况；每个条目的分值如下：0=一点没有，1=有几天，2=超过一周，3=几乎每天都是。PHQ-9 总分值范围从0～27 分，临界值为5、10、15、20 分，即0～4、5～9、10～14、15～19、20～27 的分值，分别代表无抑郁、轻度、中度、中重度和重度抑郁。此量表来源于精神疾病的初级医疗评估量表（PRIME-MD），在抑郁症状的筛查诊断中，PHQ-9 被认为是非常良好的具有有效性、可靠性和可行性的评估量表[5]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件对调查数据进行统计学分析，各疗程抑郁差异采用Friedman检验，各疗程抑郁水平采用重复测量方差分析。检验水准定为α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 两组年龄、疾病分期、化疗方案、教育程度、婚姻状态、经济状况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较（±s，n）

表1 两组一般资料比较（±s，n）

2.2 乳腺癌患者的抑郁检出率 研究对象PHQ-9 量表分值显示，在确诊乳腺癌及化疗过程中，改良根治术后组有18 例出现抑郁，占30.00%；保乳术后组有11 例出现抑郁，占18.33%。改良根治术后组患者抑郁检出率高于保乳术后组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 乳腺癌患者化疗期间抑郁水平重复测量方差分析 改良根治术后组各化疗阶段抑郁水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；保乳术后组各化疗阶段抑郁水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；抑郁水平重复测量方差分析两两比较结果显示，改良根治术后组抑郁水平在第5、6 次化疗后比第2 次化疗后降低（P＜0.05）；保乳术后组化疗期间抑郁水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2、表3；趋势图显示改良根治术后组抑郁评分高于保乳术后组，差异有统计学意义（P＜0.05），行改良根治术患者于第2次化疗后增高并随后逐渐下降，直至第5 次化疗后与行保乳术患者抑郁水平一致，见图1。

3 讨论

乳腺癌患者的心理障碍发生率远高于其它恶性肿瘤患者[6]，且抑郁更成为化疗期间的重要心理障碍[7]。其原因可能与恶心呕吐、脱发、失眠等化疗相关躯体症状和卵巢功能衰退导致的易激惹、睡眠障碍、生殖道萎缩等症状有关[4]。本研究结果显示，行改良根治术患者的抑郁发生率高于行保乳术患者，且前者的抑郁水平均值在手术后及整个化疗期间均高于后者。导致这种结果的原因是多方面的，其一，乳腺癌患者行改良根治术后，女性特征的缺失导致患者自觉丧失女性魅力，进而影响工作和生活，逐渐产生自卑心理，这种负面情绪不加以控制，日积月累易产生抑郁[8]。其二，乳腺癌患者改良根治术后出现性功能障碍是很常见的，且文献表明改良根治术后患者性功能恢复较迟，难以恢复较高质量的性生活，从而造成患者及其配偶许多心理上的问题[9]。其三，行乳腺癌改良根治术后出现肢体回流障碍、淋巴回流障碍和手术相关疼痛的概率更高[4]，从而使患者产生负性情绪。但是有研究表明心理干预后改良根治术患者的抑郁评分及干预效果明显优于乳腺癌保乳患者[10]。因此，对乳腺癌改良根治术后患者及时的心理干预极为重要，对促进其躯体和心理的恢复，提高其生活质量具有重要意义。

表2 行改良根治术患者抑郁水平重复测量方差分析的两两比较

图1 两组化疗前即化疗期间抑郁水平趋势图

本研究发现保乳术后组患者抑郁情况在术后及化疗期间一直维持在一定水平，而改良根治术后组患者抑郁水平在手术后及化疗前4 个疗程均保持相对较高水平，且第2 次化疗后抑郁情况有所上升，第3 次化疗后再逐渐下降，直至第5、6 个疗程后显著降低，最后与行保乳术患者抑郁水平一致。分析原因可能是在疾病诊断初期，行改良根治术患者一方面要承担来自癌症本身的打击，担心生存时间缩短、复发转移、社会支持相对不足等，还要面临手术和术后并发症的担心及乳房缺失带来的心理打击。各种因素给患者的生理、心理带来严重影响，导致其在手术后化疗前出现严重的抑郁症状。随之患者进行化学治疗，在完成第2 次化疗后，化疗诱发的恶心、呕吐、脱发、睡眠障碍、身体抵抗力下降等问题出现，加之患者还需行多个疗程的化疗，使其再次面对新的生理不适及心理打击，加重负面情绪，使之抑郁情况有所加重。在第5、6 次化疗后，患者可能慢慢适应了疾病的生活状态和化疗的不良反应，并看到治愈的希望，抑郁水平显著下降。行保乳术的患者由于保持了良好的乳房外形，化疗期间主要的负性情绪来自于化疗的不良反应，因此抑郁水平比较稳定。但由于对保乳术的了解不足和传统观念的影响，患者有更多的心理负担，比如担心肿块切不干净，容易复发转移等[10]，导致化疗结束后抑郁水平未显著降低。

表3 行保乳术患者抑郁水平重复测量方差分析的两两比较

近年来，随着生物-心理-社会医学模式的发展，越来越多的临床医务工作者认识到抑郁等负性情绪对乳腺癌患者治疗、康复和转归的影响。抑郁不仅影响患者的机体状态和治疗效果，也会导致患者出现更多的临床不适，影响其治疗后的康复和生活质量。了解不同术式的患者抑郁水平随化疗疗程的变化趋势，有助于临床医务人员针对不同术式的乳腺癌患者在不同化疗时期给予个性化的心理护理。针对行乳腺癌改良根治术的患者，在疾病诊断初期和前4 次化疗阶段，临床工作中一定要特别注重患者的心理状态，及时发现患者的抑郁情绪并给予积极有效的心理干预。对行保乳术的患者，临床工作中应加强保乳术相关的健康宣教，指导其用科学的态度来对待疾病，降低患者的抑郁水平，从而提高乳腺癌患者的生活质量，延长患者的生命时长。