卒中单元管理联合重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效及安全性研究

范鸿飞，孙雅丽

急性脑梗死指人体正常的脑部血液供给短时间内出现暂时性中断，主要因脑部组织的供血动脉因出现粥样硬化、血栓形成等致使管腔狭窄或闭塞，进而导致脑部组织出现急性供血不足，疾病发作形成急性脑梗死[1]。人体血尿酸水平可在过度肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗等代谢异常情况下明显升高，因此其是临床判断机体代谢功能的常用指标。研究表明，血尿酸是心血管疾病的独立危险因素[2]。目前，我国老年急性脑梗死发病率较高，且多数患者遗留瘫痪、失语等后遗症，严重影响患者的神经功能及日常生活能力，进而增加治疗难度[3]。卒中单元是在院内一定区域为脑梗死患者提供具备明确诊疗规范及治疗目标的医疗综合体，可延伸至患者的恢复期[4]；而重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗急性脑梗死患者的有效性及安全性已被多项研究证实[5-7]。本研究旨在探讨卒中单元联合rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取巴彦淖尔市医院2019年收治的急性脑梗死患者114例，均符合《中国脑梗死急性期康复专家共识》[8]中的急性脑梗死诊断标准。纳入标准：（1）发病至入院时间＜24 h；（2）存在神经传导障碍并持续60 min；（3）颅脑CT检查排除颅内出血；（4）初中及以上文化水平；（5）首次发病。排除标准：（1）合并心、肝、肾等重要器质性疾病者；（2）合并严重并发症、系统性疾病或血液、淋巴等循环系统障碍者；（3）合并肝肾功能不全者。根据随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，各57例。对照组中男37例，女20例；年龄45～78岁，平均年龄（61.5±4.5）岁；病程5～70 h，平均病程（35.0±4.2）h；合并症：糖尿病15例，高血压20例，高脂血症22例。观察组中男40例，女17例；年龄44～78岁，平均年龄（60.7±5.7）岁；病程5～68 h，平均病程（34.9±4.0）h；合并症：糖尿病20例，高血压24例，高脂血症13例。两组患者性别（χ2=0.360）、年龄（t=0.832）、病程（t=0.130）、糖尿病发生率（χ2=1.031）、高血压发生率（χ2=0.592）、高脂血症发生率（χ2=3.340）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经巴彦淖尔市医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法 患者入院后均给予rt-PA（德国Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG生产，注册证号S20160054）0.9 mg/kg（最大剂量50 mg），首先在1 min内肌肉注射10%，剩余的90%于1 h内静脉滴注完毕；间隔24 h后，复查患者凝血指标，并使用CT探测仪（型号：FF35 CT，北京依科视朗射线设备贸易有限公司生产）进行颅脑扫描，确定患者无出血后给予阿司匹林（拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20130078）300 mg，口服，1次/d，持续服用10 d后调整剂量为100 mg/d。在此基础上，对照组患者采用常规护理，即由护理人员向患者详细讲解注意事项、用药方法等；观察组患者采用卒中单元管理，具体流程如下：于患者入院后24 h内完善凝血指标、急诊生化指标及床边心电图等检查，完成卒中查房并对患者各项指标进行评估，而后制定针对性的治疗措施，并预防脑血管疾病发生；待患者生命体征稳定后，由专人带至康复室进行卒中单元管理，即应用专业仪器监测患者生命体征，并遵医嘱给予营养神经、改善脑细胞代谢、减轻脑细胞水肿等支持治疗；采用面对面宣讲、播放视频、发放宣传图册等方式对患者及其家属进行健康教育，并以通俗易懂的语言及时为患者答疑解惑；另外，由心理、语言、物理康复等专业治疗师对患者展开针对性的康复指导。两组患者均持续干预21 d。

1.3 观察指标 （1）分别采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、改良Rankin量表、Barthel指数评定量表（Barthel Index Rating Scale，BI）评估两组患者治疗前后神经功能、身体状况及日常生活能力。其中NIHSS包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视10项内容[9]，将评分转换为百分制，评分越高表明患者神经功能缺损越严重。改良Rankin量表将患者状况划分为完全无症状、轻微症状（无明显功能障碍）、轻度残疾、中度残疾、中重度残疾、重度残疾6个等级[10]，评分范围为0～5分，评分越高表明患者神经功能越差。BI内容包括吃饭、洗澡、修饰、穿衣、大便、小便、如厕、床-椅转移、平地移动、上楼梯10项内容[11]，满分为100分，评分越高表明患者日常生活能力越强。（2）比较两组患者的临床疗效，以患者治疗后NIHSS评分降低≥91%为基本治愈，NIHSS评分降低46%～90%为显著进步，NIHSS评分降低18%～45%为有效；NIHSS评分降低程度≤17%为无效[12]。（3）比较两组患者治疗前后血尿酸水平。血尿酸检测方法：抽取患者空腹静脉血2 ml，3 000 r/min离心10 min（离心半径15 cm），取血清。采用磷钨酸法检测血尿酸水平。（4）观察两组患者并发症发生情况，包括出血、脑疝、溶血性贫血等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NIHSS评分、改良Rankin量表评分、BI评分 两组患者治疗前NIHSS评分、改良Rankin量表评分、BI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者治疗后NIHSS评分、改良Rankin量表评分低于对照组，BI评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 临床疗效 观察组患者临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（u=2.059，P=0.040），见表2。

表1 两组患者治疗前后NIHSS评分、改良Rankin量表评分及BI评分比较（±s，分）Table 1 Comparison of scores of NIHSS，mRS and BI between the two groups before and after treatment

表1 两组患者治疗前后NIHSS评分、改良Rankin量表评分及BI评分比较（±s，分）Table 1 Comparison of scores of NIHSS，mRS and BI between the two groups before and after treatment

注：NIHSS=美国国立卫生研究院卒中量表，BI=Barthel指数评定量表

组别 例数 NIHSS评分 改良Rankin量表评分 BI评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 57 82.2±6.7 62.5±4.2 5.0±0.4 4.0±0.2 58.2±5.7 68.5±3.2观察组 57 82.6±5.2 60.1±3.5 5.1±0.4 3.8±0.4 58.7±5.2 72.1±3.3 t值 0.356 3.321 0.403 2.921 0.539 5.736 P值 0.722 0.001 0.688 0.004 0.591 ＜0.001

表2 两组患者临床疗效〔n（%）〕Table 2 Clinical effect of the two groups

2.3 血尿酸水平 对照组患者治疗前、后的血尿酸水平分别 为（314.34±98.45）、（276.32±76.58）μmol/L； 观 察组患者治疗前、后的血尿酸水平分别为（317.23±89.57）、（232.75±73.41）μmol/L。两组患者治疗前血尿酸水平比较，差异无统计学意义（t=0.164，P=0.870）；观察组患者治疗后血尿酸水平低于对照组，差异有统计学意义（t=3.101，P＜0.001）。

2.4 并发症发生情况 对照组患者治疗期间出现出血5例、脑疝1例、溶血性贫血1例，并发症发生率为12.3%（7/57）；观察组患者治疗期间出现出血3例、脑疝1例，并发症发生率为7.0%（4/57）。两组患者治疗期间并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.905，P=0.341）。

3 讨论

人脑部主要动脉出现短暂或持久性血流减少、中断时，可导致机体代谢障碍，出现兴奋性氨基酸毒性反应、炎性反应、半暗带去极化及细胞凋亡等症状，最终形成脑损伤，这一过程突然发生时，患者可出现头痛、眩晕、耳鸣、恶心、呕吐等表现，严重者昏迷，临床将这一疾病表现称为急性脑梗死。研究表明，采用溶栓治疗脑梗死可有效疏通狭窄或闭塞的动脉，进而改善血液循环及脑部缺血、缺氧症状[13-17]，但部分患者在溶栓期间出现脑缺血再灌注损伤，导致溶栓成功率下降，分析原因可能与诱因、溶栓时间窗、血压、年龄、体质量、性别等有关[18]。因此，个体化的溶栓措施对急性脑梗死患者具有重要意义。

rt-PA是目前临床治疗急性脑梗死的主要溶栓药物，属于纤溶酶蛋白酶类，与纤维蛋白具有较强的亲和力，可特异性激活血栓中纤溶酶原，提高血栓再通率，且不会引起系统性纤溶状态[19]。尿酸是嘌呤代谢的正常产物，尿酸生成增多或排泄减少均会导致人体血尿酸水平出现不同程度的升高，故临床常将其作为评估人体代谢的生物标志物。研究发现，脑梗死发病率与血尿酸水平呈正相关[20]。研究表明，rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死可改善黄嘌呤氧化酶系统，进而降低血尿酸水平，使嘌呤代谢功能恢复正常[21]。另外，在急性脑梗死后缺血半暗带的形成时间差内应用rt-PA静脉溶栓较合理，其可通过早期恢复梗死区域的血流灌注来挽救局部损伤的脑细胞，进而改善患者预后。

李宏建[22]研究表明，在常规医疗实践下，在超早期时间窗内接受静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者较少，而卒中单元管理能提高发病1 h内接受静脉溶栓治疗患者占比。卒中单元是指在医院一定区域针对脑梗死患者制定诊疗规范和明确诊疗目标的科学管理体系，可延伸至患者恢复期、后遗症期，其中包括社区医疗、家庭医疗及各个收治机构[23]。卒中单元作为管理急性脑梗死患者的科学系统，可为住院患者提供专业的医疗管理模式，通过科学治疗帮助患者有效掌握基本生活技能[24]。

本研究结果显示，观察组患者治疗后NIHSS评分、改良Rankin量表评分及血尿酸水平低于对照组，BI评分高于对照组，且临床疗效优于对照组，与罗利俊等[25]研究结果一致，表明卒中单元联合rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效确切，可有效改善患者的神经功能及日常生活能力，降低血尿酸水平。另外，两组患者治疗期间并发症发生率比较差异无统计学意义，表明卒中单元联合rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死具有一定安全性。笔者总结卒中单元管理的优势主要体现在以下方面：（1）可获得较好的临床效果。与常规护理相比，卒中单元管理可降低患者短期、长期病死率及致残率，还可缩短患者住院时间、改善生活质量，且不增加患者的经济负担；（2）可减少不必要的医疗纠纷，对于改善目前紧张的医患关系具有积极作用；（3）增加医务人员的继续教育，有利于提高医疗队伍的整体水平；（4）增强宣传教育力度，对于开展脑梗死的预防工作具有积极作用。

综上所述，卒中单元管理联合rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效确切，可有效改善患者的神经功能及日常生活能力，降低血尿酸水平，且安全性高。但本研究是小样本量的单中心研究，且文献支持少，导致结论可能存在偏倚，未来研究可规避不足做深入探讨。

作者贡献：范鸿飞进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释、论文撰写与修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；孙雅丽进行数据收集、整理、分析。

本文无利益冲突。