基于“根结”理论辨经取穴针刺治疗无先兆偏头痛患者的临床疗效及其调控脑区研究

贾菁楠，闫超群，郑贤程，石安琪，许璐凡，齐晓环，王军

偏头痛是临床常见病，患者主要临床表现为单侧搏动性头痛，可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等自主神经功能障碍表现，可影响神经递质和多个脑区[1]。流行病学调查显示，全球偏头痛患病率约为14.4%，其中女性约为18.9%、男性约为9.8%[2]，其已严重影响到人们的身心健康和生活质量。目前，偏头痛已被世界卫生组织列为四大最严重的慢性功能障碍性疾病之一[3]。

偏头痛属于中医“头痛”“脑风”等范畴，中医药治疗偏头痛的效果及安全性已经过临床研究证实[4]，其中针刺治疗偏头痛因疗效明确、无不良反应等优势而得到国内外广泛认可[5-6]。目前，针刺治疗偏头痛的中枢效应机制尚未完全明确[7-8]。近年随着神经影像学技术的发展，功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）因高空间分辨率、无辐射、无创伤性、可重复等优势而被广泛用于偏头痛的病理及针刺中枢效应机制研究[9]，但各研究表明针刺产生效应的脑区不同[10-11]。此外，在针刺取穴方面，国内外研究以少阳经经穴为主[12-14]。笔者所在课题组前期研究发现，基于“根结”理论辨经选穴针刺治疗无先兆偏头痛具有良好的临床疗效[15]，本研究在此基础上进一步探索了该针刺疗法调控脑区情况，现报道如下。

本文创新点：

（1）不同于大多数研究的标准化取穴或以少阳经为主的取穴，本研究基于“根结”理论辨经选穴，具有辨证精准、取穴精简、操作简便、便于推广等优势。（2）本研究首次探索了基于“根结”理论辨经取穴针刺治疗无先兆偏头痛患者的中枢效应机制，对基于“根结”理论辨经取穴针刺治疗的推广具有重要临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 参照DESMOND等[16]和HAYASAKA等[17]提出的样本量模型计算方法，观察大脑稳定反应的合理样本量为10～15例。2019年10—12月，在北京中医药大学东直门医院门诊公开招募到无先兆偏头痛患者15例，均符合《第三版国际头痛疾病分类（ICHD-3）》中的无先兆偏头痛诊断标准[18]。所有患者中男性5例，女性10例；平均年龄（39.3±12.1）岁。本研究通过北京中医药大学东直门医院伦理委员会审核批准（批文编号：DZMEC-KY-2018-08），磁共振扫描、针刺步骤及过程均提前告知患者，所有患者签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）年龄18～65岁；（2）首次偏头痛发作年龄≤50岁，病程≥1年；（3）近3个月内头痛发作次数为2～6次/4周；（4）近1个月内未接受过针灸治疗；（5）近1个月未服用预防偏头痛的药物，如β-受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、抗癫痫药、抗抑郁药和5-羟色胺受体阻断剂等；（6）能配合完成头痛日记。

1.2.2 排除标准 （1）继发性头痛，包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、脑栓塞、血管畸形、关节炎、高血压、动脉硬化等导致的头痛者；（2）合并严重心、肝、肾等脏器功能损伤，原发性血液系统疾病，认知障碍、失语、精神障碍者；（3）无法配合治疗及随访者；（4）妊娠期或哺乳期妇女；（5）对酒精过敏及有酒精或其他药物滥用史者；（6）参加其他临床试验者；（7）存在fMRI扫描禁忌证者，如安装心脏起搏器、人工金属心脏瓣膜等。

1.3 治疗方法

1.3.1 基于“根结”理论辨经取穴 腧穴定位参照《针灸学》[19]，根据头痛部位辨经取穴，如少阳头痛取足窍阴穴、阳明头痛取厉兑穴、太阳头痛取至阴穴、厥阴头痛取大敦穴，此外再选取1～3个头痛局部阿是穴。

1.3.2 操作步骤 根据头痛部位辨经后确定相应井穴，医生首先采用探棒在井穴处按压以寻找敏感点，通常表现为剧烈疼痛的反应点，而后采用随咳进针法进针，将毫针快速刺入0.2～0.3 mm，并快速捻转3～5 s，针刺得气后采用循经拍法以促进气至病所，3次/周，连续治疗4周。

1.4 观察指标 （1）所有患者治疗前和治疗期间填写头痛日记，包括头痛发作次数、疼痛严重程度、止痛药〔规定头痛发作难以忍受时可服用布洛芬（300 mg）1粒〕使用次数。采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）（即刻度尺法）评估患者疼痛严重程度，以长度为10 cm的标尺两端（0～10 cm，每1 cm代表1分，0分为无偏头痛，10分为难以忍受的剧烈偏头痛）分别代表无痛和剧痛，嘱咐患者回忆入组前3个月最能代表其头痛程度的位置作为治疗前VAS评分，治疗期间每次头痛发作时VAS评分的均值作为治疗后VAS评分。（2）采用偏头痛特异性生活质量问卷（Migraine Specific Quality of Life Questionnaire，MSQ）[20]评估患者治疗前后生活质量，该量表包括情感领域、功能限制领域、功能障碍领域，评分越高提示患者生活质量越好。（3）分别采用焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）[21]评估患者治疗前后焦虑、抑郁程度，评分越高提示患者焦虑、抑郁程度越严重。（4）观察患者治疗后不良反应发生情况。

1.5 fMRI检查

1.5.1 fMRI扫描过程 每例患者分别于治疗前、治疗结束后3 d内接受颅脑fMRI扫描，进入扫描仪之前嘱咐患者将随身携带的钥匙、手机、假牙和公交卡等有磁性或金属物体取下，并佩戴耳塞安静平躺在扫描床上；扫描过程中，要求患者保持清醒，睁眼，尽量不进行思维活动，一直注视黑底屏幕中“+”字符号直到扫描结束。扫描结束后，磁共振操作医师要确认患者是否持续清醒。

1.5.2 扫描参数 结构像采用磁化预备梯度回波序列，扫描参数如下：重复时间（time of repetition，TR）为 2 530 ms，回波时间（time of echo，TE）为2.98 ms，翻转角度（flip angle，FA）为7°，视野（field of view，FOV）为240 mm×240 mm，层面厚度为1.0 ms，矩阵为256×256，切片数量为192层，体素大小为1 mm×1 mm×1 mm。结构像扫描持续时间为5 min。静息态功能磁共振成像（resting state functional magnetic resonance imaging，RS-fMRI）数据采用轴位回波平面成像（EPI）序列，扫描参数如下：TR为2 000 ms，TE为30 ms，FOV为224 mm×224 mm，FA为90°，层面厚度为3.5 ms，带宽为2 368 Hz，体素大小为3.5 mm×3.5 mm×3.5 mm，切片数量为32层。扫描共持续8 min，共采集240个全脑图像。

1.5.3 图像处理 使用Matlab 2014a和DPARSF 2.1软件包进行图像预处理[22]，步骤包括去除前10个时间点的数据、校正各层获取时间、头动矫正（剔除头动参数＞3 mm的数据）、空间标准化、滤波并去线性漂移和无关协变量，计算区域一致性（regional homogeneity，ReHo）值。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料采用绝对数表示。影像数据采用高斯随机场（gaussian random field，GRF）工具进行多重比较校正，采用DPARSF-viewer和BrainNet Viewer进行可视化。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 头痛发作频率、VAS评分、止痛药使用次数、MSQ评分、SAS评分、SDS评分 本组患者治疗前后止痛药使用次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；本组患者治疗后偏头痛发作次数少于治疗前，VAS评分、SAS评分、SDS评分低于治疗前，情感领域评分、功能限制领域评分、功能障碍领域评分高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 不良反应发生情况 本组3例患者起针后足趾有针刺感，均未进行干预并于2～3 d自行消失，未影响试验进程。

2.3 fMRI结果 fMRI扫描结果显示，与治疗前比较，本组患者治疗后左侧额上回及双侧前扣带回上的ReHo值减弱，差异有统计学意义〔体素个数409个，团块体积11 043 mm3，MNI坐标（X=0，Y=31，Z=46），峰值t值为-5.897，经GRF多重比较校正，P＜0.05〕，见图1（彩色高清图详见本文二维码）。

图1 本组患者治疗前后ReHo值比较的脑区投射示意图Figure 1 Map of the brain area projection of ReHo values before and after treatment in this group

表1 本组患者治疗前后头痛发作次数、VAS评分、止痛药使用次数、MSQ评分、SAS评分、SDS评分比较（±s，n=15）Table 1 Comparison of number of headache attacks，VAS score，number of painkillers used，the scores of MSQ，SAS and SDS before and after treatment in this group of patients

表1 本组患者治疗前后头痛发作次数、VAS评分、止痛药使用次数、MSQ评分、SAS评分、SDS评分比较（±s，n=15）Table 1 Comparison of number of headache attacks，VAS score，number of painkillers used，the scores of MSQ，SAS and SDS before and after treatment in this group of patients

注：VAS=视觉模拟评分法，MSQ=偏头痛特异性生活质量问卷，SAS=焦虑自评量表，SDS=抑郁自评量表

情感领域评分 功能限制领域评分 功能障碍领域评分治疗前 5.5±1.5 6.5±1.6 2.3±1.6 74.7±14.7 61.4±13.3 66.7±16.0 41.8±8.6 43.7±11.9治疗后 3.3±1.6 3.9±1.0 1.5±0.9 88.9±7.4 82.2±7.7 80.3±9.5 36.2±8.0 38.7±11.1 t配对值 4.10 14.75 1.94 -3.81 -6.33 -3.69 3.64 2.91 P值 ＜0.01 ＜0.01 0.07 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.01时间 头痛发作次数（次）VAS评分（分）止痛药使用次数（次）MSQ评分（分） SAS评分（分）SDS评分（分）

3 讨论

本研究基于“根结”理论辨经取穴方法，有别于大多数临床研究的标准化取穴或以少阳经为主的取穴。“根结”理论首见于《灵枢·根结》，且《素问·五常政大论》有曰：“病在上，取之下”。故上病下取、下病上取的治疗方法即是由“根结”理论发展而来。偏头痛的发病部位恰好位于“结”位，取“根”与“结”位的腧穴相配即有积极的治疗效果。因偏头痛发作时大多痛处明确，故可应用经络辨证来判断疼痛部位归属的经脉。根据《灵枢·经脉》中提及的经脉循行可知，前额、眉棱、鼻根部疼痛属阳明头痛；侧头部疼痛属少阳头痛；后枕部疼痛属太阳头痛；巅顶部疼痛属厥阴头痛。辨明归属经脉后，即可取相应经脉的“根”与“结”穴进行治疗。精准定穴是取得良好治疗效果的前提，腧穴可动态反映疾病变化，故临床上针刺取穴时应在腧穴附近揣寻反应点；井穴的反应点常较小，故应仔细寻找患者最为明显的疼痛反应点。

本研究结果显示，本组患者偏头痛发作次数少于治疗前，VAS评分低于治疗前，提示基于“根结”理论针刺治疗能有效降低无先兆偏头痛患者偏头痛发作次数、缓解疼痛程度。本研究结果还显示，本组3例患者起针后足趾有针刺感，均未进行干预并于2～3 d自行消失，未影响试验过程，提示基于“根结”理论针刺治疗无先兆偏头痛的安全性较高。

既往关于疼痛机制的研究表明，疼痛感觉和情绪通过不同通路进行传导，并由不同脑功能区进行处理，其中经内侧传导系统上传的疼痛认知和情绪成分的信号，经丘脑投射到前扣带回、前额叶和岛叶前部，并由这些脑区进行疼痛的动机-情感反应和认知评价[23-24]。额上回位于额叶上外侧面，是情绪调节的重要脑区，也是参与内外痛觉系统所传递的伤害性信息汇聚、加工整合的高级中枢，且在痛觉弱化上有特殊作用[25]。扣带回位于大脑半球内侧面中线两侧，以弓形环绕在胼胝体周围，由前扣带回发出的纤维是皮质之间的联系纤维，与丘脑、前额皮质及其他皮质下结构紧密联系，也是边缘系统的重要组成部分。前扣带回参与疼痛认知、情感反应和自主神经反应等，尤其在痛觉调节方面具有关键作用。额上回和前扣带回均为“疼痛矩阵”[26]的重要组成脑区，均是参与疼痛的感觉、传导、处理和情绪反应等的重要中枢。

既往研究发现，偏头痛的发病机制与传导和处理疼痛的脑区功能异常相关，如YU等[27]研究发现，与正常对照者相比，无先兆偏头痛患者前额叶皮质、眶额叶皮质及右侧喙部前扣带回皮质的ReHo值明显降低，表明以上脑区的功能异常可能与偏头痛相关；李匡时等[28]研究发现，与健康对照者相比，无先兆偏头痛患者左侧前/后扣带回、左侧梭状回、左侧颞下回、右侧额中回及额下回等脑区的局部一致性减弱；ZHANG等[29]采用RS-fMRI技术发现，与健康受试者相比，无先兆偏头痛患者前扣带回、前额叶皮质、额叶眶回皮质和岛叶等脑区的脑功能ALFF值、ReHo值、局部功能相关性强度及灰质体积等数据具有明显差异。本研究结果显示，本组患者治疗后左侧额上回及双侧前扣带回上的ReHo值低于治疗前，与既往研究结果[30-31]相似，提示基于“根结”理论辨经取穴针刺治疗无先兆偏头痛的脑内调节机制可能如下：基于“根结”理论辨经取穴针刺治疗激活了脑内痛觉调节系统，如额叶的额上回皮质，同时激活了与情感、痛觉认知相关的边缘系统，如前扣带回。因此，初步认为基于“根结”理论辨经取穴针刺的脑内调节机制可能与调节痛觉处理及痛觉情绪反应的脑区有关。

偏头痛易反复发作，可对患者生活质量、心理健康造成诸多负面影响，且日久可合并抑郁、焦虑等精神疾病。本研究结果显示，本组患者情感领域评分、功能限制领域评分、功能障碍领域评分高于治疗前，SAS评分、SDS评分低于治疗前，提示基于“根结”理论辨经取穴针刺治疗能有效改善无先兆偏头痛患者的生活质量，减轻其焦虑、抑郁情绪，这也与调控效应脑区相对应。

综上所述，基于“根结”理论辨经取穴针刺治疗无先兆偏头痛患者的临床疗效确切，能有效降低偏头痛发作次数、缓解疼痛程度，提高患者生活质量，减轻患者焦虑、抑郁情绪；其可能通过激活脑内的痛觉调节系统（如额叶的额上回）及与情感、痛感觉认知相关的边缘系统（如前扣带回），进而调节痛觉处理及痛觉情绪反应。本研究的局限性是仅初步探讨了基于“根结”理论辨经取穴针刺治疗无先兆偏头痛时的调控脑区情况，未设立对照组，且样本量较小，有待今后研究进一步探索针刺影响脑网络的整合调节作用，以期更好地揭示针刺治疗无先兆偏头痛的中枢效应机制。

作者贡献：贾菁楠、闫超群进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，结果分析与解释；贾菁楠、郑贤程、石安琪、许璐凡进行数据收集、整理、分析；贾菁楠撰写论文；贾菁楠、闫超群、王军进行论文的修订；齐晓环负责文章的质量控制及审校；王军对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。