急性ST段抬高型心肌梗死伴高血栓负荷患者急诊及择期经皮冠状动脉介入治疗策略研究

林东升，何仲春，罗辉

近年来随着我国胸痛中心的建设及普及，越来越多的急性心肌梗死患者得到了较好的救治。早期、快速和完全地开通梗死血管是改善急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者预后的关键[1-4]。随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术的发展及普及，多数急性心肌梗死患者能够及时开通梗死血管，恢复心肌灌注，但仍有部分患者血管血栓负荷较高，经冠状动脉给药、血栓抽吸等方法治疗无效，应如何救治该类患者仍是目前临床的重点研究难题。本研究旨在探讨STEMI伴高血栓负荷患者急诊及择期PCI策略，以为此类患者的治疗积累经验。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2014年8月—2019年8月长沙市第一医院收治的STEMI伴高血栓负荷患者10例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》中的STEMI诊断标准[2]，并均经右侧桡动脉途径行冠状动脉造影。纳入标准：（1）发病时间≤24 h；（2）年龄18～75岁；（3）PCI中因靶病变高血栓负荷而未行支架植入，并择期复查冠状动脉造影。排除标准：（1）非STEMI及不稳定性心绞痛者；（2）近1个月内有出血、创伤和脏器手术史或目前有活动性消化道溃疡者；（3）合并高血压者，即血压≥180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（4）合并主动脉夹层动脉瘤、感染性心内膜炎、严重心源性休克、严重左心衰竭、颅内肿瘤者；（5）既往有脑出血、蛛网膜下腔出血、脑卒中病史者；（6）合并血液病、出血性疾病或有出血性倾向者；（7）严重肝肾功能障碍者；（8）妊娠期妇女。患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 血栓负荷评估 根据冠状动脉造影检查显示的靶病变处血栓负荷来评估患者TIMI血栓分级及TIMI血流分级。其中TIMI血栓分级：靶病变无血栓为0级；靶病变处造影剂变淡，轮廓显影模糊，怀疑血栓存在为1级；靶病变处确定有血栓存在，血栓长度为血管直径的1/2以下为2级；靶病变处确定有血栓存在，血栓长度为血管直径的1/2～2倍为3级；靶病变处确定有血栓存在，血栓长度是血管直径的2倍以上为4级；靶病变近端分支完全闭塞，且闭塞处有明显血栓影，并存在不太明显的侧支循环为5级；靶病变分支慢性闭塞，闭塞处为钝头齐头截断，闭塞近端分支处可见机化的陈旧性血栓征象，侧支循环建立良好为6级[5]。TIMI血流分级：靶病变血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈为0级；靶病变仅有少量造影剂通过闭塞部位，远端血管隐约显影，但血管床充盈不完全为1级；部分再灌注，造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢为2级；完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能够迅速充盈排空为3级[5]。

1.3 治疗方法 患者均行急诊PCI，即根据患者冠状动脉情况选用合适的指引导管（左冠状动脉应用EBU3.5或XB3.0指引导管，右冠状动脉应用JR4.0或SAL0.75指引导管），采用BMW或SION导丝通过靶病变送至靶血管远端，再经指引导管或抽吸导管于患者冠状动脉内注入替罗非班、重组人尿激酶原、硝酸甘油、硝普钠等药物，而后应用抽吸导管手动抽吸患者冠状动脉内的血栓，最后根据患者血管大小选择合适的预扩球囊对靶血管进行预扩张，因患者血栓负荷仍较高，故未行支架植入。术后，患者均常规给予口服双联抗血小板及抗凝治疗，并建议择期复查冠状动脉造影。

1.4 资料收集 收集患者临床资料，包括基线资料〔包括性别、年龄、冠心病传统危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病家族史、吸烟史）、临床诊断、发病至急诊PCI时间〕、实验室检查指标〔包括血小板计数（platelet count，PLT）、D-二聚体（D-dimer，D-D）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、肌钙蛋白 I（cardiac troponin I，cTnI）、N末端脑钠肽前体（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）〕、靶血管病变特点及急诊PCI情况（包括术前TIMI血栓分级、术前TIMI血流分级、血栓抽吸情况、替罗非班使用情况、重组人尿激酶原使用情况、球囊预扩张情况、术后血栓情况及术后TIMI血流分级）、急诊PCI后治疗情况（包括抗血小板治疗情况、替罗非班治疗情况及低分子肝素使用时间）、择期PCI及复查冠状动脉造影情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示；计数资料以绝对数表示；进行统计学描述。

2 结果

2.1 患者基线资料 10例患者中男7例，女3例；平均年龄（62.0±8.1）岁；高血压5例，糖尿病5例，高脂血症3例，有冠心病家族史3例，有吸烟史7例；临床诊断：急性下壁心肌梗死7例，急性前壁心肌梗死3例；平均发病至急诊PCI时间（10.2±4.0）h，见表1。

表1 患者基线资料Table 1 Baseline information of patients

2.2 患者入院后实验室检查指标 患者入院后PLT为（173±44）×109/L，D-D 为（0.98±0.63）mg/L，TG 为（1.82±0.86）mmol/L，TC 为（3.91±1.05）mmol/L，LDL-C 为（2.28±0.71）mmol/L，HbA1c为（6.7±0.8）%，cTnI为（1.72±1.47）μg/L，NT-proBNP为（1 396±946）ng/L，见表2。

表2 患者入院后实验室检查结果Table 2 Laboratory test results of patients after admission

2.3 患者靶血管病变特点及急诊PCI情况 10例患者中靶血管病变特点：右冠状动脉闭塞7例，前降支闭塞3例；术前TIMI血栓分级为4～5级，TIMI血流分级为0～Ⅰ级；术中患者均行血栓抽吸，并使用替罗非班、行球囊预扩张，有5例患者（发病时间≤12 h）使用重组人尿激酶原；术后6例患者 TIMI血流分级恢复至Ⅲ级，4例患者TIMI血流分级恢复至Ⅱ级，见表3。

2.4 患者急诊PCI后治疗情况 急诊PCI后患者均予以阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20171021）100 mg+氯吡格雷〔赛诺菲（杭州）制药有限公司生产，国药准字J20180029〕75 mg，1次/d或阿司匹林肠溶片100 mg+替格瑞洛（阿斯利康制药有限公司生产，国药准字J20171077）90 mg，2次/d，并予以替罗非班（商品名：欣维宁，武汉远大制药有限公司生产，国药准字H20041165）静脉泵入加强抗血小板治疗，持续治疗36 h后予以低分子肝素皮下注射进行抗凝治疗，1次/12 h，持续治疗5～7 d，见表4。

2.5 患者择期PCI及复查冠状动脉造影情况 患者急诊至择期PCI时间为（7.5±0.7）d，复查冠状动脉造影显示：10例患者靶血管TIMI血流分级均为Ⅲ级，其中仅1例患者靶血管内可疑存在血栓；术中血管内超声检查（intravascular ultrasound examination，IVUS）显示：7例患者靶血管内未见血栓，3例患者可见少许血栓影，7例患者可见斑块破裂征象，因患者靶血管病变处斑块负荷较高，故均未行支架植入；择期PCI后患者冠状动脉造影均未见明显血栓，且靶血管TIMI血流分级均恢复至Ⅲ级，见表5。

表3 患者急诊PCI情况Table 3 Emergency PCI condition of patients

表4 患者急诊PCI后抗栓治疗情况Table 4 Antithrombotic therapy after emergency PCI of patients

3 讨论

早期开通梗死血管、恢复心肌血流灌注是治疗STEMI患者的重要手段，而PCI是临床开通梗死血管的有效方法。在PCI中，当指引导丝通过闭塞血管后，抽吸血栓是治疗靶血管内高血栓负荷的最直接方法。血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班具有较好的抗血栓作用[6]。研究表明，于STEMI患者冠状动脉内注入硝酸甘油、尼可地尔、腺苷、硝普钠、地尔硫 、维拉帕米等药物虽可改善血管慢血流及无复流现象，但并不能减轻冠状动脉内血栓负荷[1-3，5]。另有研究表明，于冠状动脉内注入新一代国产溶栓药物重组人尿激酶原对于减轻冠状动脉内血栓负荷具有良好效果[7-8]。但在临床实际工作中，部分STEMI患者经上述措施积极处理后，靶血管内仍残留大量血栓，在这种情况下植入支架并不能完全消除血栓，还可能会导致靶血管无复流、支架内急性血栓形成、支架内急性闭塞等严重并发症。因此，此类患者需择期复查冠状动脉造影，根据检查结果行择期PCI，必要时行支架植入。但关于STEMI患者急诊PCI后抗栓治疗策略及择期PCI的时机目前尚无统一、规范的指南可供参考。

表5 患者冠状动脉造影及择期PCI情况Table 5 Coronary angiography and selective PCI of patients

本研究回顾性分析了10例STEMI伴高血栓负荷患者的治疗经验，因患者行急诊PCI后血栓负荷仍较高，故均未行支架植入；术后患者均予以积极抗血小板及抗凝治疗，经7～9 d后行择期PCI并给予支架植入，择期PCI后患者冠状动脉造影均未见明显血栓，且靶血管TIMI血流分级均恢复至Ⅲ级，可见对于STEMI伴高血栓负荷患者，首次PCI仅需将其靶血管TIMI血流分级恢复至Ⅱ～Ⅲ级即可，而后根据冠状动脉造影情况行择期PCI，再考虑支架植入。有研究表明，择期PCI并行支架植入对STEMI伴高血栓负荷患者是安全且可行的，经长期随访并未发现患者有心脏不良事件发生[9-10]。急诊PCI后予以阿司匹林肠溶片+氯吡格雷或替格瑞洛是目前标准的口服抗血小板治疗方案，且与氯吡格雷相比，替格瑞洛起效更快、抗血小板作用更强[11]。因此，替格瑞洛是STEMI伴高血栓负荷患者的首选，而持续静脉泵入替罗非班可进一步加强抗血小板治疗。STEMI患者冠状动脉内的血栓大多是混合血栓，单独抗血小板药物治疗后仍可见大量血栓残留[12]。因此，需联合低分子肝素进行抗凝治疗。本研究患者术后在常规口服双联抗血小板治疗的同时给予替罗非班+低分子肝素，因此患者血栓负荷在择期PCI前均有所减轻。

急诊PCI虽可恢复患者靶血管前向血流，但STEMI患者靶血管多存在严重狭窄性病变，且PCI后仍残留大量血栓，血管缺血风险较高。研究表明，植入支架是改善STEMI患者心功能及预后的重要手段[13]，但在患者靶血管内血栓负荷减轻前贸然行支架植入并不是一个明智的选择，这就需要一个合理的时机进行择期PCI。本研究患者急诊至择期PCI时间为（7.5±0.7）d，复查冠状动脉造影显示：9例患者靶血管内未见明显血栓残留，仅1例患者靶血管内可疑存在血栓，TIMI血栓分级为1级，所有患者靶血管TIMI血流分级为Ⅲ级，可见患者血栓负荷明显减轻；患者在择期PCI中IVUS显示靶血管病变处斑块负荷均＞70%，具备了支架植入指征，且部分患者靶血管可见斑块破裂征象，这进一步为支架植入提供了充分依据。

综上所述，针对STEMI伴高血栓负荷患者，应在急诊PCI后予以抗血小板+抗凝药物治疗，并在7～9 d后行择期PCI可取得较好的短期效果。但本研究纳入病例数量较少、观察时间较短，今后需大规模的临床研究进一步验证本研究结论。

作者贡献：林东升、何仲春进行文章的构思与设计，负责文章的质量控制及审校；罗辉进行数据的收集、整理、分析及结果的分析与解释；林东升负责撰写论文；何仲春对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。