眼附属器淋巴瘤18F-FDG PET/CT的代谢特征及其与临床分期的相关性

王观筠 杨 晖 陈佳欣 肖文田，3 李 灿 姚树林 王瑞民 徐白萱*

(1. 解放军总医院第一医学中心核医学科，北京 100853； 2. 解放军医学院，北京 100853； 3. 解放军总医院第一医学中心眼科，北京 100853)

眼附属器淋巴瘤(ocular adnexal lymphomas，OAL)是一类淋巴结外淋巴瘤，约占所有眼眶肿瘤的10%，在所有非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphomas，NHL)中占1%～2%[1-2]。OAL可以表现为原发性或继发于淋巴瘤的全身转移性病变。现如今，氟-18-脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)正电子发射型计算机断层扫描显像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)已经常规用于OAL患者的初始分期及预后评估[3]，但应用18F-FDG PET/CT对OAL进行诊断的相关研究仍然较少，尤其是不同代谢参数与临床分期之间的相关性。本研究通过分析OAL病灶的各项代谢参数与临床分期之间的相关性，并比较OAL主要病理分型各项代谢参数的差异，为OAL的临床诊疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2012年4月至2020年4月在解放军总医院第一医学中心核医学科行18F-FDG PET/CT检查，并经过病理诊断为OAL的患者为研究对象。纳入标准：①所有患者均为初发；②所有患者均经组织学确诊为OAL。排除标准：①患者一般情况差，无法耐受PET/CT检查；②患者除OAL外发现存在其他恶性肿瘤；③无法获得患者病理学检查结果。所有患者检查前均签署知情同意书。按照Ann Arbor分期系统对患者进行分期[4]。

1.2 PET/CT显像

患者空腹至少6～8 h，在安静环境下休息至少20 min 后进行18F-FDG注射(药物由本科室自行合成，放化纯度>95%)。静脉注射18F-FDG 4.44～5.55 MBq/kg，休息60 min,排尿后采集图像。扫描范围为颅顶至大腿根部，2.5 min/床位(Biograph 64，Siemens公司，德国)。CT图像扫描参数：管电压 120 kV，管电流100 mA，层厚、层间距均为5 mm，螺距为1 mm。PET采集采用3D模式，2 min/床位(30%重叠)。PET衰减校正图像重建采用基于CT的双线性衰减校正和亚序列最大期待值法(ordered subset expectation maximization，OSEM)。

1.3 PET/CT图像分析

由2名医师(分别有10年和5年PET-CT诊断经验)进行感兴趣区(region of interest, ROI)的选择和测量。手动将感兴趣区置于基于CT的衰减校正图中18F-FDG阳性病变的最大层面(对于双侧眼附属器累及患者，选取代谢较高的一侧病灶进行测量)。采用相对阈值法，以最大标准化摄取值(maximum standardized uptake value， SUVmax)的40%作为阈值对病灶进行容积分割[5]，得出病灶的SUVmax、平均标准化摄取值(average standardized uptake value，SUVmean)与代谢体积(metabolic tumor volume，MTV)。病灶糖酵解总量(total lesion glycolysis lesion， TLG)根据公式：TLG=SUVmean×MTV计算。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 眼附属器淋巴瘤临床特征分析

共计37名初发OAL患者纳入研究，其中男性21例，女性16例；年龄10～85岁，平均年龄(55.16±20.08)岁。所有患者中包括13例黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤(extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)，12例弥漫大 B 细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)，7例结外 NK/T 细胞淋巴瘤,鼻型(extranodal natural killer/T-cell lymphoma, nasal type, ENK-TCL)。另外，滤泡型淋巴瘤(follicular lymphoma, FL)、间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL)、小淋巴细胞淋巴瘤(small lymphocytic lymphoma，SLL)、B淋巴母细胞淋巴瘤(B lymphoblastic lymphoma，B-LBL)和T淋巴母细胞淋巴瘤(T lymphoblastic lymphoma，T-LBL)各1例。其中最常见的3种类型分别为MALT、DLBCL和ENK-TCL，各类型间性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)；在眼部局灶性病变、骨质破坏、Ann Arbor 分期以及病变位置方面各类型间差异有统计学意义(P<0.05),但病灶累及双眼方面差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 MALT、DLBCL、ENK-TCL三种类型临床特征比较Tab.1 The clinical characteristics of MALT、DLBCL and ENK-TCL

在所有37例患者中，14例(37.8%)患者为眼部局灶性病变，23例(62.2%)为继发或伴发全身其他部位淋巴瘤；共有8例(21.6%)病灶累及双眼，其余均为单侧发病(n=29，78.4%)；共有19例(51.4%)患者出现骨质破坏。根据Ann Arbor分期对患者进行分期后发现Ⅳ期患者所占比例最多(n=18，48.6%)；根据病变位置进行分类，其中25例患者(67.6%)为单纯眼眶受累，4例患者(10.8%)为单纯眼睑受累，6例患者(16.2%)为单纯结膜受累，2例(5.4%)患者累及两处及两处以上。

2.2 不同OAL病灶代谢特征分析

继发性OAL中代谢参数SUVmax、SUVmean和TLG与原发性OAL的差异无统计学意义 (P>0.05)，仅MTV差异有统计学意义(P<0.05)。在MALT、DLBCL和ENK-TCL间各项代谢参数SUVmax、SUVmean、TLG、MTV比较,差异有统计学意义(P<0.05)。DLBCL和ENK-TCL各项代谢参数均高于MALT；但DLBCL与ENK-TCL之间各项代谢参数差异均无统计学意义(PSUVmax=0.615，PSUVmean=0.340、PTLG=0.282、PMTV=0.795)，详见表2。

2.3 不同OAL疾病分期间代谢参数比较

在所有37例患者中，不同分期的代谢参数中SUVmax和TLG差异存在统计学意义(P<0.05)，其中Ⅱ期与Ⅳ期各项代谢参数较Ⅰ期和Ⅲ期更高；SUVmean和MTV各期间差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 不同OAL疾病分期间代谢参数比较Tab.3 Comparison of metabolic parameters in different classifications of OAL

2.4 OAL的代谢参数与疾病分期的关系

在所有37例患者中，各项代谢参数SUVmax、SUVmean、TLG、MTV均与疾病分期呈正相关，其中TLG与MTV的相关性较SUVmax、SUVmean更强，详见表4。

表4 OAL代谢参数与Ann Arbor分期的相关性Tab.4 Correlation between metabolic parameters and Ann Arbor classification of OAL

3 讨论

随着1952年首次报道OAL以来，其发病率在逐年增加。OAL最常发生的部位为眼眶，也可出现在结膜、眼眶以及泪腺，并且超过70%的患者为单侧发病[6]。本研究37例患者中，29例患者为单眼发病,大部分患者主要病变位置为眼眶，这与前期研究[7]结果相符。但本研究中继发或伴发全身其他部位淋巴瘤的患者可以占到62.2%，较文献[8]报道比例增多，这可能提示应用PET/CT可能使得累及眼附属器的患者检出的数量增加。

现阶段而言，磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)被认为是诊断OAL有效的影像学方法[9-10]，但MRI检查位置较为局限，无法对患者全身情况进行评估。Suga等[11]在一名眼眶MALT淋巴瘤患者应用18F-FDG PET/CT检查时发现，除外原本眼眶病变外，PET/CT能够检测出MRI检查时遗漏的对侧眼眶的一个微小病灶以及一个胃转移病灶，这表明18F-FDG PET/CT在疾病分期方面更为精确。本研究的37例患者中，共有23例患者通过18F-FDG PET/CT检查发现除原眼眶病灶外其他病灶累及，因此通过18F-FDG PET/CT对患者全身系统性检查可以有效明确分期，为后续治疗提供证据。

OAL病理类型以非霍奇金淋巴瘤为主，主要包括MALT、FL、套细胞淋巴瘤(mantle zone lymphoma，MZL)、DLBCL和SLL[12]。在本研究中共有8种OAL病理分型，其中以MALT和DLBCL最为多见，这与相关研究[13-14]报道一致；但较为少见的ENK-TCL在本研究中共发现了7名，这些患者往往是由于病变侵犯至眼眶所致。低度恶性的MALT淋巴瘤可能表现出低水平的代谢活性及18F-FDG摄取，甚至可能在18F-FDG PET/CT上出现假阴性结果。但研究[2,15]证明，即使是低级别的OAL，18F-FDG PET/CT 对疾病诊断的准确性仍然很高。本研究通过比较上述3种OAL的18F-FDG PET/CT代谢参数结果后发现，MALT、DLBCL和ENK-TCL 3组间各项代谢参数差异均存在统计学意义，其中DLBCL和ENK-TCL各项代谢参数均明显高于恶性程度较低的MALT，但DLBCL和ENK-TCL各项代谢参数差异均无统计学意义。这提示通过各项代谢参数可有效区分恶性程度较低的MALT，但对于恶性程度较高的DLBCL和ENK-TCL则较难鉴别。

有研究[16]提示，分期更高淋巴瘤的SUVmax水平明显增高。本研究显示，在所有37例患者中，不同分期中各项代谢参数SUVmax和TLG差异存在统计学意义，临床分期越高，各项代谢参数也越高；在对37例OAL患者各项代谢参数与分期的相关性比较中发现，SUVmax、SUVmean、TLG、MTV均与疾病分期相关，其中TLG与MTV的相关性较SUVmax、SUVmean更强。由于较高分期的淋巴瘤可能提示病变代谢能力更高，侵袭性更强，因此各项代谢参数更高，可能提示患者预后更差。

本研究通过分析OAL患者病灶的各项代谢参数，比较不同病理分型的OAL代谢参数差异以及代谢参数与临床分期的相关性，为临床诊断、分期及指导治疗提供证据。本研究的局限性在于为回顾性研究，客观受限因素较多，患者病例数量较少，可能使得结果产生偏倚，并且对患者的预后评估和生存分析有待进一步研究。