儿科护理不良事件报告意向及影响因素分析

——张彩凤 刘 可 闫影影 胡肖银

护理不良事件指在护理过程中出现的由于护士或患者方面原因造成或者可能造成患者伤害的事件[1]。有研究报道，儿科护理不良事件发生率为1.06%[2-3]，20.9%～26.76%的儿科护理不良事件属于隐患事件[3-4]，可通过上报进行预防。报告意向是不良事件报告的内在驱动力，能预测报告行为[5]。计划行为理论[6](Theory of Planned Behavior, TPB)用于探讨行为的影响因素，预测行为意向，通过对人认知的了解，解释态度、主观规范及知觉行为控制对行为意向的影响。在我国，TPB多用于患者健康教育，在护理不良事件报告意向预测中应用较少。本研究以TPB为理论基础，调查了广州市妇女儿童医疗中心儿科护理不良事件报告意向及影响因素。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

采用整群抽样法，选取2018年10月-12月该院341名护士。纳入标准：(1)儿童院区取得护士执业资格证的在岗护士(包括内科、外科、急诊、重症监护室)；(2)工作年限≥1年；(3)知情同意，自愿参加。排除标准：调查期间不在岗>1周的护士。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 (1)一般资料调查表。包括性别、年龄、婚姻状况等。(2)报告意向问卷。修订田欢欢等翻译的报告意向问卷[1,7]，将护理不良事件严重程度由5类划分为6类，每类包括3种报告方式。采用二分类评分法，“否”或“不清楚”得0分，“是”得1分，总分为0分～18分，得分越高表明护理不良事件报告意向越高。问卷内容效度为0.94，Cronbach's α系数为0.871。(3)报告认知问卷。采用田欢欢翻译修订的护理不良事件报告认知问卷[1]，共8个条目。采用二分类评分法，“否”或“不知道”得0分，“是”得1分，总分为0分～8分。问卷内容效度为0.956，Cronbach's α系数为0.717。(4)报告态度问卷。采用谢小兰等[8]编制的护理不良事件报告态度问卷，包括阻碍报告态度和促进报告态度两个维度，共16个条目，采用Likert 5级评分法，“非常同意”到“非常不同意”分别赋值1分～5分，总分为16分～80分。阻碍报告态度维度得分越低表明护士越认同其为阻碍报告因素，促进报告态度维度得分越高表明护士越认同其为促进报告因素。问卷内容效度为0.933，Cronbach's α系数为0.832。(5)报告主观规范问卷。主观规范指在护士上报不良事件时，同事、领导和社会压力对其上报的影响，属于外在社会压力[9]。采用吴迪等[9]编制的护理不良事件报告主观规范问卷，共3个条目，由于指令性规范对报告意向无影响，本研究仅测量描述性规范[5,9]。采用Likert 7级评分法，总分为1分～21分，得分越高表明护士所感知的社会压力越促使其积极报告护理不良事件。问卷内容效度为0.930，Cronbach's α系数为0.904。(6)报告知觉行为控制(报告障碍)问卷。知觉行为控制指个体主观评价自己做某件事情的难易程度[10]。采用田欢欢[1]翻译修订的报告障碍问卷，由惩罚性文化、报告流程、报告意义3个维度共23个条目组成，条目23为开放性问题。采用Likert 5级评分法(1分=非常同意，5分=非常不同意)，总分为22分～110分，得分越高说明护士对各条目认同度越低。问卷内容效度为0.900，Cronbach's α系数为0.868。(7)过去护理不良事件报告行为。条目1：“你曾经上报过护理不良事件吗？”，条目2：“过去12个月内你上报过护理不良事件吗？”。采用二分类评分法，1=“有”， 0=“没有” ，总分越高表明过去报告行为频率越高。

表1 儿科护理不良事件报告意向情况[人(%)]

1.2.2 调查方法 采用匿名方式，由研究者现场发放并回收问卷，现场检查发现空白选项立即退回补充，答案全部为同一选项视为无效问卷。共发放问卷341份，回收有效问卷315份，有效回收率为92.37%。

1.2.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件双人独立录入数据并核对，利用SPSS 25.0软件进行统计分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 儿科护士一般资料

儿科护士平均年龄(30.4±6.4)岁；平均工作年限(8.4±7.5)年；男护士11名，女护士304名；护士104名，护师180名，主管护师及以上31名；已婚182名，未婚130名，其他3名。

2.2 不良事件报告意向

儿科护理不良事件报告意向中位得分为17(16～18)分。报告意向具体情况见表1。

2.3 报告认知、报告态度、主观规范、报告障碍、报告行为得分

报告认知中位得分为7(6～8)分；报告态度总分为(45.78±8.18)分，促进和阻碍报告态度维度得分分别为(14.72±3.43)分、(31.06±6.52)分；报告主观规范中位得分为16(12～18)分；报告障碍总分为(65.84±10.45)分，惩罚性文化、报告流程及报告意义维度得分分别为(33.53±7.05)分、(13.45±3.54)分、(18.87±2.80)分，有68名护士对条目23做出回答，59.05%认为医院存在隐性惩罚问题，53.97%认为医院报告系统设计不完善；过去报告行为中位得分为1(0～1)分。

表2 报告意向与各变量的相关性分析

表3 多重逐步线性回归分析

2.4 不良事件报告意向影响因素

2.4.1 单因素分析 婚姻状况(H=15.001,P=0.001)、护士职称(H=10.387,P=0.006)是儿科护士不良事件报告意向的影响因素。

2.4.2 相关因素分析 除过去报告行为外，其余变量均与报告意向具有相关性(P<0.05)。见表2。

2.4.3 多因素分析 以儿科护理不良事件报告意向为因变量，报告认知、报告态度、报告主观规范、报告障碍及婚姻状况(已婚=1、未婚=0、其他=0)、职称(护士=0、护师=0、主管护师及以上=1)为自变量，进行多重逐步线性回归分析。结果显示，报告认知、促进报告态度、阻碍报告态度、报告主观规范、报告意义、主管护师及以上职称等是儿科护理不良事件报告意向的影响因素。见表3。

3 讨论

3.1 儿科护理不良事件报告意向较高

本研究发现，该院儿科护理不良事件报告意向较高(17分)，高于包红梅(14分)[11]与邵婷(12分)[12]研究结果。究其原因：第一，可能与护士学历有关。研究表明，高学历护士对不良事件认知水平较高[13]，包红梅研究中本科及以上学历护士占15.6%，邵婷研究中占51.67%，而本研究中占85.1%。第二，可能与该院经过患者安全认证并每3年进行复审有关。全院护士的患者安全意识较高，不良事件报告认知水平较高，报告意向也相应较高。第三，可能与儿科护理对象较为特殊有关。家属对患儿关注度及医护人员要求较高[11]，促使儿科护士具备较强的安全理念与不良事件上报意识。本研究结果高于实习护生(13分)[14]报告意向。儿科护士与实习护生相比，临床经验较丰富，患者安全培训较频繁，因此，安全意识较高。

在微小伤害及以下不良事件报告中，该院儿科护士倾向于上报上级主管及与同事讨论。中等伤害及以上不良事件报告中，该院儿科护士选择填写报表上报的人数增多，与其他研究结果一致[11,15]。首先，危害严重的不良事件属于强制上报范畴；其次，护理管理者对该类不良事件具有督促上报的责任；再次，中度及以上不良事件产生的后果较严重，个人往往无能力单独处理，需医院管理者协调各方资源共同处理。

3.2 儿科护理不良事件报告意向影响因素分析

研究发现，主管护师及以上职称儿科护士报告意向最高，与田欢欢[1]研究结果一致。高级职称护士通常具有较高的患者安全意识与较强的报告意义感知力[15-16]，初级职称儿科护士往往由于专业知识不扎实、操作技能不熟练、沟通能力较弱等而缺乏职业自信[2]，当遇到不良事件时，来自患儿家属的监督力可能会导致其不能采取有效应对策略[17]。同时，初级职称儿科护士慎独精神不佳[2]，对未产生严重后果的不良事件可能会出现瞒报、漏报行为。提示医院管理层应重点关注并加强初级职称儿科护士患者安全和不良事件上报培训。

良好报告认知、促进报告态度、良好报告主观规范及报告意义是该院儿科护士不良事件报告意向的影响因素。该院儿科护士具有良好的报告认知，报告认知与报告意向呈正相关。认知是行为意向的前提和基础，护士只有熟悉并掌握报告流程，才可能产生上报的意向和行为。促进报告态度对报告意向有积极影响，具有促进报告态度的护士对不良事件报告行为认可度较高，具有积极报告意向[9,18]。但仍有部分护士持阻碍报告态度，认为惩罚性文化会阻碍其上报不良事件。该院儿科护士主观规范水平较高，对上报意向影响较大，团队成员间的无形压力是阻碍上报的重要因素[19]，若护士长不鼓励上报或同事较少上报，当事人可能会选择不上报。报告意义对儿科护理不良事件报告意向的影响最大，这与既往研究不同。陈静[20]研究结果认为，惩罚性障碍是护理不良事件报告意向的主要影响因素。我国从2006年开始倡导非惩罚性报告，陈静研究开展于2012年，而本研究开展于2018年，前者非惩罚性报告制度可能没有后者完善。此外，该院经过多次患者安全认证，已营造了“人人关心患者安全”的文化氛围，儿科护士对不良事件报告意义也具有合理认知。

为提高儿科护士不良事件报告意向，医院管理者应根据影响因素制定并实施相关措施。首先，医院应让护士明确报告意义。目前，该院大多数护士匿名上报不良事件，处理结果会反馈到科室，医院不良事件管理小组及时处理，每季度或半年形成护理不良事件专项分析报告，将报告作为护士“317护”APP端必修课，借以消除隐患，且让护士感知上报不良事件的价值，促使其更积极主动上报，形成良性循环。其次，医院需提高护士报告认知水平，尤其是刚入职儿科护士，每年至少应举办1次护理不良事件报告专场培训，促其熟练报告流程、报告范畴，尤其要提高儿科护士对产生微小伤害及以下护理不良事件填写正式报表的上报意向。再次，医院需提高护士报告主观规范水平，促进积极报告态度。目前，该院虽推行非惩罚性报告制度与奖励制度，但仍存在隐性惩罚现象，这增加了临床一线管理者的工作负担，削弱了护士报告积极性。医院应加大非惩罚性不良事件上报制度的宣传力度，减轻护士上报压力，从而促进其积极报告不良事件。

3.3 本研究创新点与不足

本研究创新点在于，以计划行为理论为基础，调查了妇女儿童专科医院儿科护理不良事件报告意向及影响因素，深入分析了不良事件报告意向影响机制，并提出了建议。但本研究仅调查了1家医院，样本可能会存在偏倚。下一步将开展多中心调研，比较儿童医院和综合医院儿科护士报告意向。