江苏省临床营养质控中心创新管理模式的实践

——王 瑾 潘 晨 马向华

2016年11月施行的《医疗质量管理办法》着重强调了医疗质量和患者安全[1]。临床营养是疾病治疗的重要手段，临床营养质量对巩固疾病治疗效果、确保患者安全具有重要作用。江苏省于2010年成立了临床营养医疗质量控制中心(以下简称“省临床营养质控中心”)，本研究结合临床营养质控问题，就其管理构架、质控指标、质控同质化和质控信息化等进行总结，旨在为我国临床营养工作开展提供参考。

1 临床营养质控问题分析

1.1 覆盖范围不全面

截至2017年，该省成立独立营养科的医院共有136家，但纳入省临床营养质控的仅62家。究其原因：一方面，医院成立营养科不需向省临床营养质控中心报备；另一方面，也反映出省临床营养质控中心管理构架存在不足，不能及时将新成立的营养科纳入质控范围。

1.2 质控指标与国家标准存在差距

2014年，省临床营养质控中心依据《江苏省临床营养质量控制规划》《临床营养科建设与管理指南》，结合现场调研结果，拟定了《江苏省临床营养科医疗质量信息月报表》，明确了质控月报指标。经2016年修订，质控指标包含管理信息、医疗信息、专病信息、营养教育和专科(妇幼)信息5部分，涉及治疗饮食就餐率、住院患者医嘱抽查符合率、营养门诊人次、营养会诊人次、肠内营养用量、糖尿病住院患者带量食谱设计份数、肿瘤住院患者营养评估(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)人次、医务人员营养教育人次、科普讲座次数、妇幼营养相关信息等。但比对2019年国家卫健委要求上报的临床营养质量指标发现，该省临床营养质控指标与国家指标重合率仅36.3%。国家指标更侧重治疗膳食种类及配置、肠外营养治疗、体成分及静息能量消耗测定例数等，该省则更强调营养宣传教育、专病/专科营养诊疗等。

图1 江苏省临床营养质控管理构架图

1.3 质控同质化无法保证

省临床营养质控中心质控督查采取“分片区专家组随时到访”方式，由于缺乏统一培训，实际督查时因专家对评价标准的理解和认识不同，难以达到同质化水平。同时，汇总分析历年质控数据发现，某些指标与实际不符，究其原因，可能与各医院临床营养学科建制、管理要求、工作内容等不同有关，也与填报者对指标的理解差异有关。

1.4 质控手段落后

目前，省临床营养质控中心质控方式主要为纸质表单填报与飞行督查相结合。纸质表单填报耗时、费力，既难以保证数据的准确性和及时性，又增加了统计工作强度和难度。同时，因质控数据不能及时送达督查小组，导致质控数据无法充分发挥作用。

2 临床营养质控改进措施

2.1 重建质控管理构架

2018年，省临床营养质控中心启动管理构架改革，致力于构建多维度、立体化、可持续的质控管理组织。在原省临床营养质控中心的基础构架中，成立苏南、苏中、苏北、南京4个片区质控专家组，将省级质控中心的督查、培训职责下放至片区，并积极推进成立各地市级营养质控中心。目前，已经成立常州、扬州、连云港、淮安4个市级质控中心，各市级质控中心负责辖区内质控单位的营养质控工作。

如图1所示，省临床营养质控中心接受多维度上级监管指导：国家临床营养质控中心指导协助，省卫健委医政医管处行政监督，省人民医院(挂靠单位)质量管理办公室考核监管。片区质控专家组为省级质控中心外派机构，履行省质控中心职能。市级质控中心接受省级质控中心指导，但其行政监管分属各级卫健委。针对各级质控对象在规模、人员、设备、资金、管理等方面的差异，省临床营养质控中心在对各质控对象进行垂直管理和指导的基础上，积极推进同级别、同地域、同类型医疗机构的分层质控管理，使临床营养质控工作更加精细、精准。通过质控管理构架重建，实现了顶层管理科学化、分级监督精准化、质控覆盖范围扩大化的目标。2019年，临床营养质控对象增加到90家。

2.2 优化营养质控指标

考虑到各质控对象临床营养工作实际，2016年，省临床营养质控中心对《江苏省临床营养科医疗质量信息月报表》填报指标进行修订，突出体现该省临床营养工作的地方特色，如关注营养宣传教育增强大众营养意识，以糖尿病和肿瘤为重点专科规范营养诊疗流程，强化医护人员营养干预意识，加强治疗膳食配制质量控制等。但省临床营养质控指标与国家临床营养质控指标仍存在一定差距。为此，省临床营养质控中心推荐专家进入国家质控专家库，积极学习国家临床营养质控标准，并不断完善省临床营养质控指标。

2.3 提高质控同质化水平

在临床营养质控工作中，质控数据填报是一项基础工作。为提高质控数据填报的同质化水平，省临床营养质控中心依据季度例会制度和年度质控工作会议制度，定期向各质控对象汇报工作落实情况，培训质量管理方法。在完善标准化科学管理方法指导的同时，强调为各级质控小组尤其是质控员提供同质化、可操作性强的管理过程培训。在2018年-2019年针对质控员的质控专项培训中，除分享信息管理平台应用培训、全面质量管理原理与PDCA理论外，还增加了营养门诊诊疗流程质量控制、治疗膳食和肠内营养液留样质量控制、人体成分分析仪规范化操作、床旁空肠置管理论及操作等与临床营养实践密切相关的技术指导内容。培训实行统一内容、统一课件、事前统一培训讲者、课后统一进行理论考核，为全体质控对象提供了同质化质控培训。据统计，该省营养门诊月均人次均较培训前显著提高(t=8.901,P<0.01)，见图2。

图2 质控员专项培训前后营养门诊月均人次对比

同时，为促进临床营养质控督查的同质化，自2014年起，省临床营养质控中心在开展督查工作前，由中心组成员在季度例会上拟定统一的督查标准，确定督查形式，抽取督查专家组成员，形成书面的督查方案和评分细则，并通过省卫健委医政医管处发布正式的督查通知。为确保各地对专业结构质量、环节质量、终末质量指标认知达成共识，省临床营养质控中心建立了以营养科主任为科室质量管理第一责任人、各质控小组(含质控员)负责具体实施并反馈的临床营养质控体系[2]。

2.4 实现质控信息化

日常工作中，省级质控中心需对各质控对象的质控指标进行常态化监测，但由于缺乏信息化平台，常出现填报延误、数据偏差等问题，影响了质控评价的准确性和决策的正确性[3]；加之数据获取繁琐、信息交流不畅，影响了质控的时效性。对此，2018年8月，省临床营养质控中心搭建了江苏省临床营养质控管理信息平台，并于9月-10月开展了4场专项培训。依托信息化平台，省临床营养质控中心可在线实时掌握质控数据上报、质控指标变化，并通过数据统计与分析，发现问题，分析原因，提出改进建议；各质控对象也可在线实时查看本单位质控指标情况，并及时获得质控督查反馈结果。信息化平台的建立，有力地促进了全省临床营养质控管理工作的规范化、标准化、精细化。

3 待解决问题与建议

随着健康需求的升级、人口老龄化的加速，营养学科的重要性日益凸显。尽管省临床营养质控中心通过采取系列措施，拓宽了质控范围，提升了质控效果，但仍存在一些问题，阻碍了临床营养质量提升和营养学科建设发展，尚需多方努力和进一步探索，以期推动临床营养质控工作科学、健康发展。(1)特殊医学用途配方食品在各级医疗机构的规范使用未获得政策支持，需从质量管理角度加强呼吁，积极探寻解决办法；(2)临床营养技师无高级职称晋升途径，影响了其工作积极性；(3)现有营养技师与营养医师比例无法满足《江苏省临床营养科管理规范总论》中“营养技师:营养医师=1:(1～2)”的要求[4]，不利于营养学科发展，需引起管理部门重视；(4)临床营养相关收费政策亟待改变，如营养风险筛查、营养评估等，需要医疗机构会同业务主管部门并协调医保、物价部门共同解决。