非药物医嘱闭环管理探讨*

——郭建军 徐挺玉 黄忠秋 王 兵 索海燕 章 娣 刘 云

医嘱闭环管理是指医嘱各执行环节具有监控记录和信息反馈[1]。美国医疗信息技术发展较早，已逐步实现患者住院流程管理，具有较完善的医嘱下达流程[2]。我国医嘱管理系统研究起步较晚[3]。2011年我国颁布的《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》在六级评级中明确提出了闭环管理要求。医嘱闭环管理以医院信息化建设为基础[4-5]。如何实现医嘱执行全过程管理，获取相关系统各医嘱执行状态，是医嘱闭环管理的关键[6]。本研究主要探讨非药物医嘱闭环管理实践，涉及检查、检验、输血、手术、治疗类等医嘱，通过信息化手段促使医嘱各执行环节实时准确记录，实现全过程监管。

1 闭环管理框架

医嘱闭环管理系统可分为4部分：医嘱开立系统、数据平台、预约系统、各专科专项信息系统(简称“专科系统”)。其中，医嘱开立系统不仅具有医嘱开立、分发功能，而且具有不同种类医嘱的规则配置功能；数据平台主要实现医嘱消息传递以及数据汇总记录，是全流程闭环管理的关键；预约系统主要实现患者诊疗前预约，为患者提供更精准、便捷的诊疗预约服务；专科系统主要以医嘱为主索引，实现医嘱执行的记录和各专科不同业务需要的管理。

各系统利用Web Service接口和HL7标准实现信息交互共享。由于不同医嘱类型会涉及不同信息系统，因此梳理和整合不同业务系统流程，确定各系统之间消息通信、数>据共享方案是开展医嘱闭环管理的重要前提[7]。信息共享医嘱闭环管理流程见图1。

图1 信息共享医嘱闭环管理流程

2 非药物医嘱闭环管理

医嘱系统中可以通过增加配置界面对各类医嘱(包括行为医嘱、治疗医嘱、需要申请单和预约单驱动的医嘱等)进行规则控制。例如，当开立手术医嘱时，通过规则配置，弹出手术申请单界面。不同类型医嘱可进行不同规则配置，使医生在开立医嘱时生成基于专科的申请单或诊疗说明。同时，临床信息系统获取本次诊疗中所需信息进行辅助诊疗。

2.1 检查、检验类医嘱

检查、检验类医嘱的闭环管理是指医生可通过信息系统查看检查、检验类医嘱的执行状态，且能够实时查看检查检验报告等，将各医技系统中的信息共享形成闭环。以放射系统为例，当医生开立放射检查医嘱后，将该医嘱传输给数据平台，再由数据平台将消息推送给预约管理系统，由患者选择预约方式，预约成功后的状态会回传至数据平台和医嘱开立系统，确保医嘱关联预约单并支持实时查看，实现三方系统节点的完整。当患者完成检查后，放射系统将状态同时发送给预约系统和数据平台，由数据平台分发给医嘱系统，确保该医嘱变为不支持预约、退费状态，同时确保医嘱执行后可进行工作量统计等。

2.2 输血类医嘱

输血类医嘱的闭环管理主要包括输血医嘱开立、交叉配血、医嘱核对、床边采血、血库取血、血袋入室核对、输血医嘱执行、医嘱巡视、输血完毕等环节的检查核对。在输血过程中，进行输血医嘱执行巡视，通过扫描输血袋条码作为巡视记录，观察患者有无不良反应。当输血正常完成后，用PDA(Personal Digital Assistant，掌上电脑)记录输血执行结束操作。在每个执行操作的时间点，移动护理执行系统可将操作时间、操作人、具体执行情况发送给数据平台进行信息传递记录。

2.3 手术类医嘱

手术类医嘱的闭环管理主要包括门诊手术闭环管理和住院手术闭环管理。(1)门诊手术闭环管理。主要操作包括术前医嘱开立、患者缴费、门诊手术预约、门诊手术排班等。在手术当天，患者可查询手术时间、手术房间等信息；当手术完成后，可通过确认“手术执行”将信息反馈给数据平台和医嘱执行操作系统。(2)住院手术闭环管理。除常规手术医嘱平台传递及分发给手术麻醉系统外，在手术当天，需设置患者术前、术中、术后扫描，进行患者身份识别和手术交接；在手术室中必须由手术室护士根据PDA显示的手术患者信息与手术医生、麻醉医生进行三方核查；手术过程中需进行手术器械清点，设置术前、开腔前、关腔前、术后4次清点操作，从而保障患者手术安全[8]。

2.4 治疗类医嘱

治疗类医嘱针对的是放疗、血透、康复等。该类医嘱通常以周期形式开立，存在一次性开立多条治疗医嘱或一条医嘱包含多次治疗等情况，导致医嘱拆分、分发给各治疗系统较为困难，从而无法进行医嘱全流程追踪。对此，在医嘱系统中配置治疗类零收费医嘱(即为实现患者医疗行为闭环管理而设置的非收费项目)。当开立该类医嘱时，同时将医嘱号和患者信息推送给治疗系统，若治疗系统需额外填写备注信息，可针对该医嘱关联治疗申请单，当开立该医嘱时，会弹出治疗申请单，需填写额外信息后保存。零收费医嘱作为一个周期的医嘱号，会同时传给数据平台，在该周期内进行的治疗记录单均使用同一个医嘱号。患者第一次进行治疗时，需通过医嘱系统开立零收费医嘱，从而获取患者基本信息。当患者进行第二次或后续治疗时，可直接通过治疗系统进行治疗排程，同时由治疗系统自动向医嘱系统插入零收费医嘱，由医嘱系统反馈给治疗系统和数据平台相应医嘱号，从而满足医嘱系统、数据平台、治疗类系统的医嘱闭环管理。

2.5 其他类医嘱

其他类医嘱主要针对的是病理、DSA数字血管造影等。临床信息系统在接收医嘱时，存在手术前医嘱费用不能准确判断的情况，需在进行手术时确认医嘱，从而导致医嘱系统与专科类临床信息系统无法通过医嘱进行全流程闭环管理。对此，在医嘱系统建立行为医嘱(零收费医嘱)，通过医嘱系统规则配置界面关联DSA心脏造影、病理等手术类、治疗类、病理类申请单链接，医嘱系统开立申请医嘱或行为医嘱，点击自动弹出的专科类临床信息系统申请单链接，获取医嘱单号和患者基本信息，同时该医嘱信息会传至数据平台。临床信息系统的相关记录与该医嘱号绑定后，再上传至数据平台，从而实现全流程闭环管理。

3 效果

医嘱闭环管理使医护人员更好地执行医嘱，管理者更好地进行医嘱质量管理，促进了医嘱闭环流程规范表达。医院各信息系统以全流程闭环管理为理念，以医嘱驱动为前提，通过集成技术、互联互通，以提高医疗质量管理水平为目标，构建了以医嘱为驱动的全流程闭环管理模式。

3.1 避免医疗差错，规范诊疗流程

该院医嘱闭环管理和患者身份认证是基于医嘱单和预约单上生成的条码和二维码以及患者腕带码，通过PDA进行识别，不仅替代了原有人为确认患者身份的方式，还增设了医疗各环节点，有效、及时地避免了患者身份识别错误，同时绑定患者、医嘱、医疗行为，确保了医嘱操作的准确性，消除了人为因素干扰。经过系统建设和管理模式调整，目前该院检查、检验、手术、输血、治疗类医嘱均满足了电子病历六级数据质量要求，质量指数和数据指数均已达99%以上。

3.2 医嘱执行全过程准确记录且可追溯

通过PDA终端设备和各医嘱质控管理，实现了医嘱全流程实时准确记录，各环节完整可追溯，真正实现了医嘱全流程闭环管理，医嘱执行任一环节出现问题都可及时发现并追溯，医护人员也可根据集成平台的实时状态追踪定位医嘱。

3.3 对医嘱管理信息实时质控

通过医嘱闭环管理查询平台，质控人员可实时查看各科室开立的检查、检验等多类医嘱执行情况，并进行质量控制和数据分析。由于各类医嘱均通过数据平台进行医嘱传递和状态记录，因此医生可随时在集成平台查看医嘱执行状态和执行情况，从而即时获取医嘱执行结果。

4 讨论

本研究探讨了以非药物医嘱为驱动的全流程闭环管理模式，通过整合多系统，以功能驱动业务流程，实现了各流程环节节点的闭环信息反馈，促进了系统间互联互通，避免了由于临床信息系统所需内容不同而导致的医护人员打开不同系统进行医嘱开立的繁琐操作，解决了零收费医嘱(如行为医嘱、嘱托医嘱等)分类不细致的问题，实现了医嘱执行全流程准确记录，完善了医嘱管理实时质控功能。

目前，虽通过信息化手段已实现对医嘱执行全过程的记录，但这些信息尚未被充分利用。因此，在信息化建设方面，还需建立医疗质量管理系统，对医嘱信息进行全方位监控和处理分析，达到最大化医嘱闭环管理效果，从而进一步提高医疗质量。此外，随着信息化程度地不断加深，用于专科专项的临床信息系统不断增多[9-11]，以及随着精细化管理的深入，医嘱闭环节点也将不断增加，这将导致信息化系统建设的工作量和工作难度增加。为降低临床信息系统维护难度，在后续信息化系统建设中有必要设计基于流程的医嘱闭环管理系统，促进医疗质量和医疗信息化持续改进。

医嘱闭环管理仅仅是精细化管理的一种手段，要想完全实现信息化管理的精细化，还需实现医院管理模式的深入改革。医嘱闭环管理在实际应用中还需要收集临床一线人员建议，提高管理效应；需要医院各相关职能部门密切配合，对管理流程各环节进行质量监控，实时更新和完善医院信息系统；需要加大信息化建设投入，加强医院信息人才队伍建设，实现医院信息化系统长期、稳定运行，从而保证医院全面建设和可持续发展。