泰国医院评审历程及对我国的启示*

——王 巍 马丽平 陈 晔 杨 威 李 娜

医院评审是由医疗机构之外的专业权威组织对医疗机构进行评估，以评定医疗机构满足质量管理体系标准的符合程度，是医疗机构管理的有效手段[1]。泰国政府始终致力于发展医院评审工作，并取得了一定成效。截至2018年9月，泰国参加评审医院共计912家，占泰国医院总数的65.90%，其中公立医院779家(占85.42%)、私立医院133家(占14.58%)。泰国医院评审工作的发展，为其医疗机构管理提供了有效抓手。

1 泰国医院评审概述

1.1 发展历程

1.1.1 初始阶段(1980年-1996年) 泰国医院评审工作始于1980年公共卫生部实施的医疗提升项目。1986年，泰国公共卫生部开展了境内医院排名。此后的10年中，泰国重点进行了社保体系下的医院标准建设工作。

1.1.2 发展阶段(1997年-2007年) 泰国正式的医院评审工作始于1997年。最初源于泰国公共卫生部所属的卫生系统研究所(Health System Research Institute, HSRI)开展的一项研究计划，其目的是研究如何将医疗质量改进与医院认证相结合。随后，以该项目为基础成立了非营利性、非政府性的医院质量改进与认证研究所(Hospital Quality Improvement and Accreditation Inst-itute，以下简称HA研究所)。HA研究所是泰国医院进行认证的主要机构，得到了加拿大的技术支持和世界卫生组织、泰国研究基金(Thailand Research Fund, TRF)等机构的资助[2]。该阶段，泰国医院评审标准共发布了3版，其中第3版于2006年发布。

表1 泰国医院评审标准(2018年第4版)

1.1.3 成熟阶段(2008年-至今) 2008年，泰国医院评审进入成熟阶段。泰国医疗评审研究所成立，接替HA研究所全面负责医院评审工作。2011年，泰国评审标准3.1版由泰国医疗评审研究所颁布，并获得了ISQua认证。2018年，评审标准第4版修订颁布，目前，该标准为泰国医院评审标准的最新版本。

1.2 评审核心理念和标准框架

泰国医院评审的核心理念为不断学习和持续改进，鼓励医疗机构通过持续不断的自我评估和自我改进，提高医疗质量，确保患者安全。

泰国医疗评审研究所2018年颁布的第4版评审标准具体分为5部分，分别为组织管理概览、主要医院系统部分、患者关怀流程、结果、成果。见表1。

1.3 评审员遴选和培训

泰国评审员管理体系与韩国、日本等类似。评审员遴选的具体步骤为：(1)核算所需评审员数量；(2)评估评审员应具备的知识与能力；(3)进入评审员招聘流程；(4)进入评审员培训项目；(5)评审员注册；(6)被遴选的评审员进入注册后能力拓展阶段；(7)评审员职位更新。

为保证评审效果同质化，泰国公共卫生部对评审员需具备的基本能力提出了具体要求：(1)掌握医院评审标准和泰国卫生保健系统相关知识；(2)有一定的适应性和灵活度；(3)具有数据收集和分析思维能力；(4)具有培训与沟通技能；(5)可以进行评审规划；(6)可以开展团队工作；(7)具有报告撰写能力；(8)具备良好的职业与道德操守。

被遴选的评审员需参加至少为期1年的评审员培训项目。该项目包括新生培训和STA(See Try Act, STA)培训两部分。STA阶段一般需要经过3年～5年。同时完成新生培训和STA培训后，方可成为合格的评审员。

1.4 评审流程与评审周期

泰国医院评审流程具体包括5个阶段：(1)申请评审的医院对照评审标准自行评审和整改,并提交自我评估报告；(2)医院评审机构实施实地评审；(3)评审员撰写评审报告；(4)将报告发送给评审小组委员会，用于评审考量；(5)评审审批。第一阶段是泰国医院评审流程中最重要的环节。此阶段内，要求医院开展自我评估和整改，形成持续改进方法并持续改进，进而提升医疗质量和患者服务水平。第一阶段持续时间一般为3年，3年后进入下一个评审阶段。

泰国医院评审为周期性评审，大规模医院一般3年1次，规模较小医院则两年1次。

1.5 评审结果

泰国医院评审不是按照结果给医疗机构定级，而是分为合格和不合格两档[3]。泰国没有采取行政命令方式强制医院参加评审，而是采取经济手段促使医院尽可能参加评审。如，各类社会医疗保险计划对于通过认证的医院提供特定数额的登记患者，使其拥有稳定的顾客群，甚至对通过认证的医院直接给予一定经济奖励。同时，医疗质量的一些关键指标，如患者的总死亡率、某些特定疾病的死亡率、院内感染率、输血不良反应率、出院后一定时间内的重复手术率、甲级病历率和平均住院日等也是医疗保险计划对医院支付的重要依据。因此，虽然认证为自愿性质，但医院一般均会参加[4-5]。

2 泰国医院评审特点

2.1 注重持续改进和风险管理

泰国在医院评审过程中不断贯彻PDCA理念，持续优化医院内部质量管理，在持续改进过程中不断缩短理想与现实的差距。除注重持续改进外，泰国医院评审工作还注重风险管理。目前，泰国医疗领域从业人员已逐渐形成了主动预防风险意识[4]。

2.2 医院评审的多元性

泰国医院评审具有多元化属性，侧重分阶段阶梯性评审，不同时期评审侧重点不同。一般情况下，医院首先进入初级评审培养阶段，随着医院发展方可进入卓越评审阶段。卓越评审阶段内，医院可申请进行高级医院评审、特定疾病评审和精神卫生保健评审。以精神卫生保健卓越奖评审为例，精神卫生保健评审奖颁发给对患者提供良好精神卫生照顾的保健医院，以鼓励医务人员所付出的努力。此外，地区卫生保健系统评审、省级卫生保健系统评审和区域中心评审实现了无缝衔接。

2.3 融入大爱理念

面对医院评审工作给临床一线工作人员带来的压力，泰国公共卫生部广泛开展了系列活动，并通过网络传播。以“Tree Program”为例，该活动致力于播种医院员工的美德，号召医务工作者提供以人为本的关怀，并鼓励医务人员无私奉献，在爱的奉献中为患者提供照护，为医院创造价值。在这种精神力量的支持下，当医务工作者面对医院评审带来的压力时，可以很快调整工作状态和心态，减少抱怨，在积极提供诊疗服务的同时，从容应对评审工作，最终帮助医院顺利通过评审。

2.4 广泛开展评审标准细化项目

泰国公共卫生部不断将评审标准精细化。例如，对于患者与个人安全目标标准，泰国公共卫生部开展了SIMPLE项目。SIMPLE 项目分为患者和医务人员两部分。针对患者的SIMPLE 项目具体指：S(Safety Surgery)安全手术，I(Infection Control)感染控制，M(Medication & Blood Safety)药物和血液安全，P(Patient Care Process) 患者照顾程序，L( Line ,Tube& Catheter and Laboratory)实验室安全，E(Emergency Responses)应急回应。针对医务人员的SIMPLE 项目具体指：S(Social Media and Communication)社交媒体与沟通安全，I(Infection and Exposure)感染和暴露，M(Mental Health and Mediation)身心健康，P(Process of Work)工作程序，L(Line Traffic and Legal Issues)交通和法律问题，E(Environment and Working Conditions)安全工作环境。

3 对我国医院评审工作的思考

3.1 促进我国医院评审与医保支付体系对接

目前，我国医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥，与我国医院评审结果的应用也缺乏强有力关联[6]，存在医院级别越高医保支付费用越高的现象。2017年，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)，指出要根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。在2019年国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》中,也指出要重点推进医保支付方式分类改革，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。因此，建议我国相关部门积极探索医院评审以及医疗质量关键指标与医保支付的关系，促进医院运行与医疗质量有机结合。

3.2 加强我国评审员体系建设

泰国公共卫生部一直致力于通过对评审员同质化的统一培训，建立统一的评审准则，促进医院评审质量同质化。同质化的评审员队伍是实现评审过程和结果公正的必要因素。但目前我国评审员体系还存在诸多问题，未达到同质化水平，如：缺乏客观准入的评审员遴选标准；缺乏用于衡量专家评审能力的有效管理手段；缺乏监督管理问责长效机制等[7-8]。特别需要指出的是，评审员培训作为评审同质化的重要保障，在我国的开展情况也不尽相同。原国家卫生计生委在第二周期医院评审工作中曾探索了“1+1+2+E”的培训模式，即“1天理论学习，1天规则学习，2天现场实习和知识拓展”[9]。我国各省对辖区内评审员培训工作也制定了相应制度，如浙江省规定入库专家必须经过为期4天的医院评价方法与质量管理要求培训；四川省每年举办评审专家培训班；上海市对评审员坚持实行“不培训，不上岗”原则[5]。但与泰国评审员培训体系相比，我国评审员培训仍缺乏规范性，培训时长有限，培训内容多停留于见习和自我学习阶段，缺少实操培训等[10]。为全面提升我国医院评审质量同质化水平，建议相关部门完善我国评审专家库的指导性文件，明确评审专家遴选准入机制、专家遴选标准、遴选评价指标和专家考评机制，重点推进评审员同质化培训工作，延长培训时间，统一培训课程，加强对我国评审员体系建设的监督和指导。

3.3 注重体现医院功能定位和发展方向

相对于泰国医院评审的“两档式”，我国医院评审结果仍然与医院等级相结合[11]，不能充分反映医院的功能定位。据报道，在我国“三级十等”医疗网中，“三甲”“二甲”医院数量颇多，仅从2011年我国开展新一期评审工作以来，新评出三甲医院就有 240余家，且一半左右为县级医院，甚至还有乡镇卫生院[12]。在国务院发布的《医疗机构管理条例》(国务院令第149号)、原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》《关于印发<医疗机构审批管理的若干规定>的通知》(卫医发〔2008〕35号)和《关于加强医疗机构类别和医院妇幼保健机构级别审批管理的通知》(卫办医政发〔2010〕57号)等文件中均指出，医疗机构的级别是由卫生行政机关在其申请设置时先行前置审批的，而不是评审而来的[13]。医院评审的目的是引导各级各类医疗机构明确自身功能定位，各司其职，进而完善我国三级医疗卫生网络，保证患者有序就医。以上海市为例，上海市医院评审标准共包括必备、准入、基本与技术4大类，其中必备标准和基本标准为医院评审同质化指标，重点评价医院的综合管理水平，而准入标准和技术标准为差异化指标，重点评价医院的核心竞争力与医疗服务能级，并为升级升等医院设置了门槛，有效保障了升级升等医院的内涵质量[5]。为有效落实评审制度，建议相关部门在开展新的评审工作时时刻注重体现医院功能定位和发展方向的评定，促进我国三级医疗卫生网络构建，实现合理引导患者就医的目的。