扩张型心肌病伴发脑栓塞急性期溶栓治疗1例报告

屈阳，魏向阳，王晓丽，王毅

1 病例介绍

患者男性，62岁，因“意识欠清、言语含糊伴右侧肢体无力1 h”于2020年5月20日入院。家属诉患者入院前3 h尚无异常，入院前1 h晨起呼叫不应，言语不清，反应迟钝，右侧肢体不能抬起，随即拨打120送入院。

既往史：吸烟史40年，每日20支；饮酒史30余年，每日饮白酒约120 mL。偶发期前收缩10余年。否认高血压、糖尿病、高脂血症病史；否认冠心病、心房颤动病史；否认家族性、遗传性疾病史。

入院体检：体温36.5 ℃，心率75次/分（律齐），呼吸18次/分，血压135/80 mm Hg。嗜睡状态，呼唤睁眼，反应迟钝，混合性失语。瞳孔直径左∶右=4 mm∶2 mm，左侧瞳孔直接、间接对光反射迟钝。双侧肌张力正常；右侧上、下肢肌力2级，左侧肢体肌力正常。右侧Babinski征（+），左侧Babinski征（-）。NIHSS评分17分，PC-ASPECT评分10分。

辅助检查：急诊头颅CT（2020-05-20）示：基底动脉尖高密度征（图1）。心电图未见明显异常。实验室检查：血常规、血糖、电解质及凝血功能无明显异常。

诊治经过：患者为基底动脉尖综合征，虽精确发病时间不详，但最长发病时间约为3 h，符合静脉溶栓标准，无禁忌证，获取家属知情同意后，给予rt-PA 60 mg（70 kg，0.9 mg/kg）静脉溶栓治疗，先予10%的剂量在1 min内静脉推注，余量在1 h内泵完，入院至溶栓时间45 min。溶栓前患者神经系统症状、体征同入院，血压135/80 mm Hg，溶栓过程中未出现出血等溶栓并发症。溶栓结束后再次体检：嗜睡状态，言语含糊，左侧瞳孔恢复正常，瞳孔直径左∶右=3 mm∶3 mm，对光反射正常；右侧上、下肢肌力3级，右侧Babinski征（+），NIHSS评分10分。立即复查头颅MRI示：左侧丘脑急性缺血灶（图2）。

图1 入院头颅CT

图2 溶栓后头颅MRI

随即送患者进入导管室拟行桥接治疗。DSA检查示：左侧大脑后动脉P2段急性闭塞、远端皮层软膜动脉形成部分侧支代偿，考虑基底动脉尖栓子静脉溶栓后移位（图3）。患者一般状况进一步好转，造影结束时意识清楚，言语略含糊，右侧上、下肢肌力4级，右侧Babinski征（-），双眼右侧视野缺损，NIHSS评分3分。综合评估后未进行进一步介入治疗。溶栓24 h后给予阿司匹林100 mg/d抗血小板治疗，并给予丁苯酞、阿加曲班注射液等对症治疗。

住院期间进一步完善检查（2020-05-22）：胸部X线示：心脏扩大（心胸比＞0.5）、肺气肿、肺大泡；心脏彩超检查示：左心室明显扩大，左心房扩大，左心室舒张末期内径74 mm，射血分数20%，阶段性室壁运动异常，考虑为扩张型心肌病。实验室检查：TG 0.56 mmol/L，LDL-C 1.78 mmol/L、Hcy 11 μmol/L，空腹血糖、糖化血红蛋白正常。24 h动态心电图提示：总心搏数103 783次、平均心率73次/分，室性期前收缩发生9361次，二联律53次，三联律255次，成对270次；室性心动过速12次，房性期前收缩34次。

经心内科会诊后考虑患者为酒精性扩张型心肌病，偶发室性心律失常为心肌病的伴发症状，建议患者择期行心脏起搏器植入术。发病1周后头颅CT（2020-05-27）示：左侧丘脑及海马区梗死（图4）。患者住院10 d后出院，出院时体检：神清语利，双侧肢体肌力5级，双侧Babinski征阴性，双眼右侧视野轻度缺损，NIHSS评分1分。出院医嘱：奥拉西坦0.8 g，每日3次，口服2周。3个月随访：mRS评分0分，未行心脏起搏器植入术，患者已经完全恢复正常生活，并回到工作岗位。

出院诊断：

急性后循环脑梗死

定位：左侧丘脑、海马区

定性：心源性栓塞

酒精性扩张型心肌病

2 讨论

基底动脉尖综合征指基底动脉尖及其分支闭塞而产生的一系列临床综合征，以丘脑、中脑、颞枕叶等损害为主，症状上以意识障碍合并肢体功能缺损多见，如无及时有效再通治疗，多数患者预后较差。有研究报道，相比前循环，后循环对脑缺血的耐受时间更长[1]，我中心亦有多例后循环闭塞超过24 h介入再通的成功病例。有研究显示，心源性栓塞导致的后循环大血管闭塞致急性缺血性卒中患者实施血管内介入再通治疗预后较好[2-3]。本例患者行DSA检查过程中见栓子移位至左侧大脑后动脉P2段，而远端皮层软膜动脉有逆流侧支代偿，患者症状仅存右侧局部偏盲症状，综合评估风险与获益后，未进一步行介入取栓或其他再通治疗。

图3 溶栓后头颅DSA

图4 发病1周后头颅CT

心源性栓塞占缺血性卒中的14%～30%[4-5]，最常见的病因为心房颤动，其他病因包括瓣膜病、卵圆孔未闭、感染性心内膜炎、黏液瘤、扩张型心肌病等。其病理机制为心脏内膜的血栓或者瓣膜上的赘生物脱落随血流至脑血管内发生堵塞[6]。本例患者无其他脑梗死高危因素，造影过程中也可见到主动脉弓以及颈动脉系统内膜光滑，走行自然，无动脉硬化常见的斑块及迂曲表现，因此考虑脑栓塞的栓子来源于心脏的可能性较大，堵塞于基底动脉尖部并产生血栓，导致基底动脉尖综合征，经rt-PA溶栓后，血栓溶解，栓子位移至左侧大脑后动脉P2段，临床症状和影像学均得到了印证，疾病发展过程清晰明确。

扩张型心肌病是一种以心室腔扩大和收缩功能障碍为特征的心肌病，常引起充血性心力衰竭、严重心律失常、血栓栓塞和猝死，临床上一经确诊，治疗难度较大，往往预后不良，5年病死率可达15%～50%[4，7]。扩张型心肌病的病因和发病机制目前尚不十分清楚，病毒感染、自身免疫反应及基因突变被认为是三大主要病因。酒精性心肌病是由于长期大量饮酒导致心功能不全的一种获得性心肌病。其发病机制主要与乙醇及其代谢产物对心肌的直接毒性作用有关，扩张型心肌病是酒精性心肌病主要表现形式之一[8-11]。左心室舒张末期内径增大（＞55 mm）伴射血分数降低（＜45%）是扩张型心肌病的主要诊断标准[7]。本例患者左心室舒张末期内径达到74 mm，射血分数20%，心胸比＞0.5，同时合并心律失常，酒精性扩张型心肌病诊断明确。

本例患者未行取栓，因此并未对栓子做病理检查证明其来源。但是扩张型心肌病合并心律失常引发心源性栓子的可能性极大，而由心肌病引发的卒中在临床上较少见，亦少有文献报道。对于非心房颤动心源性栓子导致的脑栓塞，本例扩张型心肌病患者的脑栓塞值得深入思考。在卒中的二级预防中，突出强调了抗凝治疗对于心房颤动引发卒中的重要性（Ⅰ类推荐）；而对于扩张型心肌病及心力衰竭患者，由于抗凝及抗血小板治疗的临床获益并不确切，对于不合并心房颤动、既往无栓塞史、无心腔内血栓证据的射血分数降低的慢性心力衰竭患者均不推荐常规抗凝或抗血小板治疗（Ⅲ类推荐）[4]。因此，对于心肌病所致心源性卒中还需要进一步的临床研究和探索。