超声联合螺旋CT对脑梗死患者颈动脉斑块稳定性的评估价值＊

1.河北省老年病医院功能科(河北 石家庄 050000)

2.河北省直属机关第二门诊部功能科(河北 石家庄 050000)

3.河北省老年病医院神经内科(河北 石家庄 050000)

张 伟1,2,* 李 华2 王少颖3

动脉粥样硬化在心脑血管发病过程中发挥重要作用，尤其在易损斑块破裂极易形成血栓[1]。以往研究证实，颈动脉粥样硬化斑块的不确定性参与脑卒中发病过程。因此，对颈动脉粥样硬化病变做到早发现、早治疗，在一定程度可减少致残及病死风险[2]。目前，临床上颈动脉影像学检查包括彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging，CDFI)、多层螺旋CT血管成像(multi-slice spiral CT angiography，MSCTA)、单光子发射型计算机体层摄影及磁共振成像等，均属于无创型检查[3-4]。本研究主要采用CDFI与MSCTA检测脑梗死患者颈动脉血管病变情况，就我院收治的162例脑梗死患者临床资料进行回顾性分析，旨在探讨超声联合螺旋CT对脑梗死患者颈动脉斑块稳定性的评估价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月至2019年2月我院神经内科收治的162例脑梗死患者作为研究对象。其中男性96例，女性66例，平均年龄(67.42±11.72)岁；高血压80例，肥胖19例，糖尿病12例，吸烟史59例，冠状动脉粥样硬化心脏病30例。患者1周内均接受颈动脉CDFI与MSCTA检查，12例14d内同时接受DSA检查。经我院伦理会审核并通过。

纳入标准：患者经确诊为脑梗死；患者临床资料完整；患者及家属知情并签署知情同意书。

排除标准：患者患有恶性肿瘤；患者依从性较差；患者患有肝、肾等重要脏器严重损伤。

1.2 方法与指标 CDFI检查：采用彩色多普勒超声诊断仪(飞利浦公司，iU22)，探头频率3～11MHz；取平卧位，于头部开始检查。检查范围：双侧颈总动脉—颈动脉分叉—颈内动脉—颈外动脉，记录颈动脉内径、斑块形态、血管壁厚度、内膜中层厚度。

MSCTA检查：利用SIEMENS,SOMATOM Emotion. 16层螺旋CT，扫描前固定头部。扫描参数：管电压120kV，序列4mm×0.75mm，管电流200mA，螺距1.15，重组间隔0.7mm，矩阵512×512；肘静脉注射75～90mL碘帕醇(370mgI/mL)造影剂，速率3.5～4.5mL/s，范围：主动脉弓部到颅底交通动脉环。采用示踪技术，智能触发，主动脉弓部为阈值监测点，120HU，延迟5s启动。

DSA检查：采用数字平板血管造影机(美国GE公司Innova 3100)，ADW4.2工作站。

图像评价标准：根据双盲法，颈内动脉观察范围为颈动脉分叉根部近心端1.5～2.0cm，由超声及CT室医师进行评价。CDFI：内膜中层厚度1.0～1.3mm为增厚；强回声斑块，表面光滑等及以强回声为主混合斑块为稳定斑块；低回声或表面粗糙低回声斑块、溃疡斑块为易损斑块。MSCTA：颈动脉壁厚度增厚，局部增厚，CT工作站标尺测量管壁厚度0.5～1.6mm；钙化斑块(≥120HU)，表面光滑纤维斑块(50～119HU)，以钙化为主的表面光滑斑块混合斑块为稳定斑块；软斑块(≤50HU)、表面粗糙纤维斑块、溃疡型斑块、混合斑块为易损斑块。DSA作为“金标准”，评价颈动脉管腔狭窄程度：(1)轻度狭窄，内径缩小低于30.00%；(2)中度狭窄，内径在30.00%～69.00%；(3)重度狭窄，内径在70.00%～99.00%。

1.3 统计学方法 SPSS 22.0进行统计分析，计量资料组间采用t检验，计数资料组间比较χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CDFI与MSCTA检测颈动脉分叉病变分析 由表1可知，162例患者双侧颈动脉检查共324处，MSCTA检查血管正常59处(18.21%)，管壁增厚71处(21.91%)，斑块194处(59.88%)；CDFI检查血管正常64处(19.75%)，管壁增厚68处(20.99%)，斑块191处(58.95%)。以上两种检查方式对脑梗死患者颈动脉粥样硬化病变评价一致性为81.48%(264/324)。

表1 CDFI与MSCTA检测颈动脉分叉病变分析[n(%)]

典型病例病灶病变影像图见图1～4。图1为颈动脉分叉部CDFI与MSCTA图像，CDFI显示混合斑块形成，表面不规则(长箭)，狭窄处血管变细，呈彩色(短箭)(图1A～1B)；MSCTA图像显示斑块体积较大，形成表面不规则溃疡，主要为斑块低密度，少量钙化(箭头，图1C)；DSA证实为溃疡斑块，管腔中度狭窄(箭头，图1D)。图2为颈动脉窦部CDFI与MSCTA图像，CDFI显示颈动脉窦部低回声斑块(箭头，图2A)；近端钙化斑块(箭头，图2B)；MSCTA显示斑块以低密度脂质成分为主(箭头)，近端少量钙化(箭头，图2C)。图3为颈总动脉窦部CDFI与MSCTA图像，CDFI横断面扫查，颈总动脉中膜增厚(图3A)；MSCTA显示相应部位管壁增厚(箭头，图3B)。图4为斑块的CDFI与MSCTA图像。CDFI显示均匀性中低回声斑块，表面光滑(图4A)；MSCTA显示斑块密度均匀，内壁光滑，无钙化(图4B)。

图1 颈动脉分叉部CDFI与MSCTA图像。图2 颈动脉窦部CDFI与MSCTA图像。图3 颈总动脉窦部CDFI与MSCTA图像。图4 斑块的CDFI与MSCTA图像。

2.2斑块检出情况分析 CDFI检查发现(表2)，单纯低回声软斑58处(17.90%)，MSCTA为47处(14.51%)；CDFI检查发现钙化97处(29.94%)，MSCTA为160处(49.38%)，区别钙化与非钙化斑块，MSCTA敏感度100.00%(97/97)，特异度60.63%(97/160)。

表2 斑块检出情况分析[n(%)]

2.3 颈动脉狭窄情况分析 由表3可知，12例(25处颈动脉)接受DSA检查患者中发现2例溃疡型斑块，与CDFI与MSCTA相同。以DSA为“金标准”，CDFI与MSCTA对管腔狭窄程度评价与DSA结果比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表3 颈动脉狭窄情况分析[n(%)]

3 讨 论

颈动脉粥样硬化斑块参与脑梗死发病过程。颈动脉粥样硬化因管腔狭窄可导致缺血低灌注，但不常出现脑卒中的情况，但易损斑块诱导的脱落、破裂是脑卒中发作的关键原因[5-6]。目前，临床普遍采用无创或微创影像学检查，具有图像清晰的优点，有助于精密测量斑块体积、评估斑块成分及易损程度[7-8]。易损斑块具有较大脂核及较薄纤维帽，是缺血性脑血管斑块独立预测因素，同时斑块出血情况、表面光滑程度、溃疡情况及斑块增长速度是决定斑块稳定性关键因素。CDFI具有简单、可重复、费用低、无辐射及无造影剂肾毒性等优势，是理想型评价颈动脉斑块检查方法，对颈动脉狭窄或闭塞程度敏感性较强，可有效提供颈动脉狭窄斑块性质[9-11]。低回声斑块含脂量高，成分复杂，表现为形态畸形，内部回声模糊，存在出血、脂质、钙化、坏死的斑块，表面可能会出现血栓，且不稳定。CDFI弊端在于不易获得与DSA相似图像，对评估狭窄程度标准尚无确切标准，无法有效评估严重钙化的血管病变，异常发育颈动脉及肥胖等均影响CDFI结果[12-13]。MSCTA检查可获得与DSA相似图像，能够多角度观察得到病变部位管壁、斑块形态重建，还能够测量斑块CT值，直接得到其成分，在观察粥样硬化斑块时，调整窗位及窗宽，可得到最佳观察效果[14-15]。

DSA作为“金标准”，是临床普遍认同的，因其属于有创检查，无法直观了解到颈动脉粥样硬化斑块内部特征，不能准确预测部分临床事件发生[16]。斑块内表面结节样钙化影响局部血流动力学变化，使其形成局部血栓，且伴随小栓子脱落，一定程度上反映斑块不稳定性。CDFI与MSCTA检查显示钙化斑块各有优点，有研究表示，MSCTA可清晰显示颈动脉粥样硬化斑块钙化，可有效评估钙化斑块形态、位置，其诊断符合率超过70.0%[17-19]。本研究发现，162例患者双侧颈动脉检查共324处，MSCTA检查有18.21%血管正常，21.91%管壁增厚，59.88%斑块；CDFI检查有19.75%血管正常，管壁增厚20.99%，斑块58.95%。CDFI与MSCTA检查对脑梗死患者颈动脉粥样硬化病变评价一致性为81.48%，提示CDFI与MSCTA具有较好一致性，但在溃疡斑块及不规则复杂斑块特点方面，MSCTA比CDFI更全面直观。MSCTA还能够经三维重建直观表现闭塞性病变侧支血管形成状态，基于此，当患者存在管腔狭窄呈重度或闭塞、对CDFI检查不满意，可选择颈动脉MSCTA进一步检查[20]。

综上所述，超声联合螺旋CT评估脑梗死患者颈动脉斑块稳定性具有较好一致性。颈动脉超声检查应首先检查，经超声检查存在血管病变患者常规接受螺旋CT检查。