左半结直肠癌致急性肠梗阻的急诊治疗策略

廖付良，阳小进

作者单位： 421001 湖南省衡阳市，南华大学附属第二医院急诊科

急性肠梗阻为常见的临床外科急腹症之一，主要是因为发生肠腔内容物运动障碍，进而致使肠管血供障碍的发生，明显减弱肠壁肌肉活动性(甚至消失)，导致肠管坏死[1]。急性肠梗阻起病隐匿，疾病发展缓慢，且具有较高并发症、病死率等。左半结肠癌的主要发生原因为个体左半结肠肠腔狭小，以及肠内粪便干硬影响，更导致个体发生急性肠梗阻[2-3]。急性左半结直肠癌性肠梗阻病情较危重，属于临床常见病症，其发生率占急性肠梗阻的7.00%～29.00%，临床以急诊紧急处理为主。当人体发生机械性肠梗阻，则可压迫肠道血管，进而发生血流不畅、肠壁水肿现象，个别患者症状严重，则可诱发局部坏死等情况。由于经血液吸入大量毒素，进而导致患者出现重度感染；另外，由于远端、近端的肠管直径大小不等，因此实施肠管吻合术的手术成功率不高，且患者术后生活质量降低。现探讨左半结直肠癌致急性肠梗阻急诊治疗策略，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用随机信封方法选取2015年1月-2018年12月南华大学附属第二医院急诊科收治的左半结直肠癌致急性肠梗阻患者60例，采用随机数字表法分为研究组和对照组各30例。研究组男19例，女11例；年龄50～65(55.75±3.50)岁；病程1～5(2.95±0.65)h；肿瘤大小3.05～7.15(5.15±0.55)cm；TNM分期：Ⅱ期16例，Ⅲ期11例，Ⅳ期3例；梗阻部位：降结肠12例，乙状结肠6例，直乙交界处10例，直肠2例。对照组男18例，女12例；年龄50～65(56.05±3.35)岁；病程1～5(2.88±0.73)h；肿瘤大小3.03～7.17(5.10±0.60)cm；TNM分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期11例，Ⅳ期4例；梗阻部位：降结肠13例，乙状结肠7例，直乙交界处9例，直肠1例。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有对比性。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)伴有肠梗阻临床症状，包括腹胀、腹痛、肛门排气停止及排便等；(2)术前接受增强腹部CT检查诊断为左半结直肠癌致急性肠梗阻；(3)术前接受肠镜活检或术后病理检查确诊为左半结直肠癌致急性肠梗阻；(4)临床资料齐全。排除标准：(1)临床资料不齐全患者；(2)以往曾经接受过大型腹部手术患者；(3)伴有严重肾脏、肝脏、心脏疾病患者；(4)伴有严重呼吸系统疾病且不耐受手术患者。

1.3 治疗方法 对照组行普通急诊开腹手术治疗：全麻状态下实施急诊一期切除造瘘术；术后3～6个月实施二期切除造瘘术。研究组首先采用急诊内镜下肠道支架置入术：术前应常规胃肠减压，给予对症治疗(如水电解质紊乱纠正等)，术中借助内镜辅助下寻找病变部位，经狭窄处并确定具体狭窄长度，选择适合长度支架并置入，仔细调整支架位置，以保持其位于覆盖梗阻段、距离其肠管近端>2 cm、距离其肠管远端>1 cm的范围。术后3～10 d实施腹腔镜一期左半结肠根治术：手术前1 d给予泻药口服以作肠道准备，手术过程中，在腹腔镜辅助下游离下肠段，并清扫淋巴结，经腹部小切口以作切除肠段，消化道重建，选择吻合器械，选择可吸收线进行连续缝合以加固吻合口。术后24～48 h应给予流质饮食，并逐渐过渡至半流质饮食，给予常规对症支持治疗(如抗炎治疗等)。

1.4 观察指标 比较2组患者临床疗效、手术相关指标及并发症。手术相关指标包括手术时间、术中出血量、术后排气时间及术后住院时间，并发症包括吻合口漏、切口感染。

1.5 疗效判断标准 显效：经治疗后，患者临床症状表现均已完全消失；有效：经治疗后，患者临床症状表现均有所缓解；无效：经治疗后，患者临床症状表现均未缓解。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 研究组的临床治疗总有效率为93.33%，高于对照组的73.33%(χ2=4.320,P=0.038)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 手术相关指标比较 研究组手术时间长于对照组(P<0.01)，术后排气时间短于对照组(P<0.01)；2组术中出血量及术后住院时间比较无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组手术相关指标比较

2.3 并发症比较 研究组的术后并发症总发生率为3.33%，低于对照组的20.00%(χ2=4.043，P=0.044)。见表3。

表3 2组并发症发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

结直肠癌为临床常见的胃肠道恶性肿瘤疾病，且其发病率逐年升高。7%～29%左半结肠癌、直肠癌患者首发症状为急性完全性肠梗阻[4]。另外，约有70%急性完全性肠梗阻患者的梗阻部位出现于左半结肠与直肠乙状结肠交界处，为“闭袢式肠梗阻”，此时需实施急诊减压手术[5]。以往临床采取一期切除加造瘘术为常用术式，待术后3～6个月再次返院，并实施二期造瘘还纳术。但造瘘口明显导致患者的生活质量明显降低[6-7]。

随着近年腹腔镜相关器械及技术的不断发展，腹腔镜技术已逐步成为临床常用的胃肠外科微创手术[8]。但是一直以来，腹腔镜手术相对禁忌证包括左半结肠癌伴急性完全肠梗阻、直肠癌伴急性完全肠梗阻。究其原因，主要是由于肠管扩张、肠道水肿或质脆等原因，导致镜下操作空间欠缺。而在内镜下将肠道金属支架置入则成为腹腔镜辅助下左半结直肠癌伴急性完全性肠梗阻手术的可能[9-10]。越来越多临床术者将结直肠支架作为过渡，与腹腔镜手术联合治疗左半结直肠癌致急性肠梗阻。有学者将结直肠支架序贯联合腹腔镜手术应用于治疗左半结肠癌伴肠梗阻患者，结果显示，与急诊开腹手术相比，实施结直肠支架序贯联合腹腔镜手术的手术时间、术后并发症发生率均无差异性，而后者的术中出血量明显减少。另外有文献运用类似支架序贯联合腹腔镜治疗方案，术后结果显示，接受支架序贯联合腹腔镜治疗组的术中出血量更少，术后住院时间更短，且术后相关并发症发生率更低。

临床医学技术的高速发展及不断研究，与以往传统术式治疗左半结直肠癌致急性肠梗阻相比，急诊内镜下行肠道支架置入术具有众多优点，主要包括：(1)该术式可使患者避免承受数次手术而造成的痛苦，缩短患者的总体住院时间，不仅缓解个人、家庭及社会经济负担，更利于预后改善，分析其原因，考虑是因为急诊内镜下行肠道支架置入术能缓解疾病症状，以及起到明显的肿瘤组织切除作用。(2)急诊内镜下行肠道支架置入术利于总体术后并发症发生率的下降，分析原因，考虑是由于术中视野得到良好保护，且术中运用灌洗液、甲硝唑溶液彻底灌洗及消毒结直肠造口，从而使术后并发症发生率明显下降，同时减轻患者的额外痛苦。另外，急诊内镜下肠道支架置入术中可完全切除原发病灶，且无需再做造口，利于患者术后生活质量、生存质量及存活率的提升。

本研究结果显示，研究组总有效率明显提高，说明开展急诊内镜下肠道支架置入术具有明显优势，促进术后早日康复，提高临床治疗效果，且治疗安全性高，有重要作用[11]。2组术中出血量、术后住院时间相当，说明急诊内镜下肠道支架置入术的开展不会导致患者术后住院时间增加，且不会影响患者术中出血量；研究组手术时间稍微延长，但术后排气时间明显缩短，因为实施急诊内镜下行肠道支架置入术过程中，操作者更精细化，从而稍微延长手术时间，但术后排气时间明显缩短，促进预后。值得注意的是，在实施治疗过程中，临床医师需严格依照相关措施操作：(1)严格实施顺行肠道灌洗；(2)实施后需进行扩肛操作或放置肛管；(3)合理留置引流管；(4)术中严格依照手术操作技能操作，确保不出现吻合口无张力现象等。

综上所述，左半结直肠癌致急性肠梗阻患者实施急诊内镜下行肠道支架置入术为急诊治疗策略，虽手术时间较长，但术后排气时间明显缩短，术后并发症发生率低，可取得较好治疗效果，改善患者预后，有重要临床应用价值。