利多卡因静脉泵注用于胃癌全身麻醉术后的镇痛效果

张冉，吴黄辉，卢韬，郭晓明，刘韧，陈东生

术后疼痛不仅会延长患者的康复时间，增加术后并发症的发生率，而且有可能迁延成为慢性疼痛，严重影响患者的生存质量[1]。超声引导下腹横肌平面阻滞(TAP)可成功阻断腹部的疼痛信号传导，但操作要求较高，可能造成镇痛效果不佳或其他潜在的风险[2]。利多卡因是一种酰胺类局部麻醉剂，半衰期较短(1～1.5 h)，相关不良反应可预测。有证据表明，静脉泵注利多卡因可有效缓解围术期疼痛，特别是在腹部手术中的镇痛和抗炎作用尤为明显[3]。与TAP相比，静脉泵注操作和管理更加简单方便。本研究以全凭吸入麻醉下行择期胃癌根治术的患者为研究对象，观察利多卡因静脉泵注的镇痛效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 前瞻性选择2018年1月-2019年12月中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院拟择期在全身麻醉下行开腹胃癌根治术的患者90例。采用随机数字表法分为利多卡因组(L组)、TAP组(T组)和对照组(C组)，每组30例。3组患者性别、年龄、体质量、体质指数(BMI)、美国麻醉医师协会(ASA)分级及手术时间等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究通过医院伦理委员会审批，患者或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 入选标准：(1)拟行全身麻醉；(2)T2～T3期胃癌拟行Ⅱ～Ⅲ期D2根治术；(3)ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；(4)年龄18～80岁；(5)BMI 18～30 kg/m2；(6)预计手术时间2～4 h；(7)腹部正中切口，长度10～15 cm。排除标准：(1)严重肝肾功能不全者；(2)严重心、肺功能不全及心律失常者；(3)脑血管或精神疾病者；(4)对利多卡因和罗哌卡因等局麻药有过敏史者；(5)酒精成瘾或滥用药物者；(6)术前认知功能减退者。

1.3 麻醉方法 2组患者均未给予术前用药，入室后常规建立静脉通道，监测有创动脉血压(IBP)、心率(HR)、心电图(ECG)、外周脉搏氧饱和度(SpO2)及呼气末二氧化碳分压(PetCO2)。L组在麻醉诱导前给予2%利多卡因1 mg/kg的负荷剂量静脉注射，随后以3 mg·kg-1·h-1的维持剂量静脉泵注至手术结束。T组在麻醉诱导气管插管后超声引导下行TAP阻滞，将超声探头(50 mm、频率为7～10 MHz)置于侧腹壁腋中线，肌肉及TAP清晰成像后，在腹壁前内侧朝向后侧进针直至TAP，以0.25%盐酸罗哌卡因20 ml注入，对侧用同样方法行TAP阻滞。C组均按照L组的给药方法给予等容量生理盐水直至手术结束。3组全身麻醉方法相同：诱导均采用丙泊酚2～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、顺苯磺阿曲库铵0.2 mg/kg，气管插管后调整潮气量及呼吸频率使PetCO2维持在35～45 mmHg，术中以地氟醚0.7～1.3 MAC，瑞芬太尼0.05～2 μg·kg-1·min-1，顺苯磺阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1维持麻醉，并调节血药浓度使BIS维持在(45±5)之间，关闭腹膜时停止输注顺苯磺阿曲库铵，开始缝皮时关闭地氟醚，缝皮结束时停止输注瑞芬太尼及利多卡因。心动过缓(HR<50 次/min)时给予阿托品0.3～0.5 mg，低血压(平均动脉压<60 mmHg)时给予去甲肾上腺素2～4 μg/min，维持患者体温在36～37 ℃。术后给予新斯的明0.02 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg拮抗残余肌松，当患者可依指令睁眼、握拳，呼吸频率>12 次/min，潮气量>6 ml/kg时拔除气管导管。3组术后同时给予患者自控静脉镇痛(PCIA)：氯胺酮2 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg+帕洛诺司琼0.5 mg+生理盐水共80 ml，采用江苏亚光医疗器械有限公司生产的电子输注泵，背景注射剂量为1 ml/h，PCIA 2 ml，锁定时间为15 min。

1.4 观察指标 比较3组患者术后1 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)疼痛视觉模拟评分(VAS)、PCIA按压次数及术后恶心呕吐(PONV)发生情况。VAS评分：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛，可忍受；4～6分中度疼痛，影响睡眠；7～10分为重度疼痛，疼痛难忍。

表1 3组患者临床资料比较

2 结 果

2.1 术后各时点VAS评分及PCIA按压次数比较 L组与T组T1、T2、T3、T4、T5时点VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，L组和T组T1、T2、T3、T4时点VAS评分均低于C组(P<0.05)；L组与T组PCIA次数比较差异无统计学意义(P>0.05)，L组和T组PCIA次数少于C组(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者术后VAS评分及PCIA按压次数比较

2.2 术后不良反应比较 术后48 h内，L组PONV发生率为3.33%(1/30)，T组PONV发生率为6.67%(2/30)，C组PONV发生率为20.00%(6/30)，L组与T组术后48 h内PONV的发生率低于C组，但差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者围术期均未出现利多卡因中毒、过敏和心率失常等不良反应。

3 讨 论

加速康复外科(ERAS)理念倡导给患者提供完善的镇痛[4]。术后疼痛属急性疼痛，主要是炎性反应和神经性疼痛混合作用的结果[5]。TAP阻滞技术在超声辅助下通过阻滞前腹壁T9～L1分支达到腹部镇痛的效果。利多卡因主要通过抑制钠通道、N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体和G蛋白偶联受体抑制神经冲动产生镇痛作用[6]，减弱神经源性炎性反应，激活固有抗炎途径，从而抑制周围和中枢敏化产生抗痛觉效应[7-8]。

静脉泵注利多卡因和超声引导下TAP阻滞的镇痛效果已在多项研究中证实，本研究首次将两者进行对比。TAP阻滞建议使用低浓度高容量的局麻药[9]，本研究使用0.25%盐酸罗哌卡因每侧注入20 ml。有证据表明利多卡因静脉泵注速度1.3～3 mg·kg-1·h-1可达到安全血药浓度[10-11]，本研究采用1 mg/kg的负荷剂量和3 mg/(kg·h)的维持剂量。在大多数试验中，利多卡因的临床效果在停止给药后持续8.5 h，是其临床半衰期的5.5倍[12]。Kranke等[13]发现围术期输注利多卡因使腹部手术患者术后疼痛的评分改善，术后24 h内VAS评分持续下降，但尚无研究观察24 h后的影响。本研究观察利多卡因组术后48 h内的VAS评分，结果显示静脉泵注利多卡因的镇痛效果可持续至术后1 d，术后48 h时已基本消失。Abdallah等[14]对12项随机对照研究进行Meta分析，641例术后行TAP阻滞的下腹部手术患者术后6～12 h镇痛完善，而后镇痛效果逐渐减弱，24 h完全消退，与本研究结果一致，利多卡因组和TAP组在术后24 h内的VAS评分低于对照组，术后48 h内利多卡因组的VAS评分与TAP组无显著差异，证实两种镇痛方法的镇痛效果相当，且可持续至术后24 h。同时，48 h内PCIA按压次数L组与T组无差异，均少于对照组，可佐证以上结果。目前的研究认为静脉注射利多卡因镇痛时间延长与低浓度利多卡因抑制特定G蛋白信号分子、阻断中性粒细胞激活有关[10]，具体机制尚未明了，有待进一步研究。

围术期利多卡因输注可减少术后PONV 10%～20%的发生率[15-16]，与本研究结果一致，与C组相比，L组与T组在术后48 h内的PONV发生率降低，但差异无统计学意义。PONV降低是否与阿片类药物使用减少有关存在争论，两者可能不是简单的因果关系[17]。静脉输注利多卡因的主要风险是心律失常、局麻药中毒或过敏，本研究中未发现明显的不良反应。

综上所述，在择期全身麻醉下开腹行胃癌手术患者的围术期静脉泵注利多卡因相比较TAP阻滞镇痛效果相当，操作简单且易于管理，减少术后并发症，且无明显不良反应。