某二级医院抗菌药物专项整治对抗菌药物合理使用的影响

冒海军，王祝青，王辉良

作者单位： 226400 江苏省如东县，如东申丞护理院医务科(冒海军) 226500 江苏省如皋市，如皋博爱医院(冒海军) 200000 上海市，中国人民解放军海军第九〇五医院(王祝青) 200000 上海市金山区亭林镇社区卫生服务中心(王辉良)

目前，抗生素滥用已发展成为一个公共卫生问题，引起社会各界的广泛关注[1]。随着《关于加快药学服务高质量发展的意见》《医疗机构处方审核规范》等文件的逐步出台，药师工作将从过往的配发药工作中逐步转型成为“加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”，药学专业技术服务主要包括患者的用药宣教、慢病的科普宣传、住院患者的用药宣教及个体化给药等方面。研究显示，医院通过专项整治和药学干预，抗菌药物临床应用指标明显改善，医师的抗菌药物使用的合理性得到较大程度提升[2-3]。为全面了解医院抗菌药物现状、医师存在的问题，探索改进方案，在全院范围开展专项整治活动。本研究通过对如皋博爱医院专项整治活动前后抗菌药物使用情况进行分析，针对专项点评发现的问题进行专项整治，以期加强医师的抗菌药物的使用规范，提升抗菌药物的合理使用，加强药师在医院药物使用方面的作用[4]。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年10月-2019年9月如皋博爱医院的抗菌药物使用数据，主要包括门急诊抗菌药物处方、住院有抗菌药物使用的医嘱，其中2018年10月-2019年3月为整治前(医院常规运行)，2019年4-9月为整治后(医院抗菌药物临床应用专项整治活动)。所有数据由医院信息科按照要求抽取，主要分为门急诊处方全覆盖、住院手术病史及住院非手术病史三大块进行相应的专项点评。

1.2 方法 门急诊处方点评规则进行自定义，问题分类：(1)门诊电子病例未记录或记录不全；诊断书写不全；(2)无适应证用药或无适应证预防用药；(3)无特殊情况，门诊用药超过7 d，急诊用药超过3 d；(4)给药疗程超过说明书或指南推荐；(5)注射剂溶媒选择不适宜或添加其他不适宜同袋静脉滴注的药品；(6)给药剂量或用药频次不适宜；(7)给药途径不适宜；(8)联合用药不适宜或重复给药；(9)有配伍禁忌或不良相互作用或存在慎用情况；(10)根据处方诊断及门诊病历，处方遴选不适宜；(11)其他用药不适宜的情况[5]。住院医嘱点评按照问题分类：(1)无适应证，主要在病史、诊断中查看是否有抗菌药物使用指针；(2)药物选择不适宜，根据患者病情、病程记录查看药物选择是否有不当；(3)用法用量不适宜，查看药物的使用频次、剂量是否符合规定；(4)疗程过长，查看是否有病情好转甚至痊愈未及时停药、药物使用超过指南推荐的情况；(5)联合用药不适宜，是否有配伍禁忌、不必要的联合用药等情况；(6)更换药物不适宜，更换药物是否符合病情的发展、是否有理有据；(7)其他，上述未涉及的问题。手术科室还涉及是否预防性使用抗菌药物，是否预防时间过长[6]。

1.3 统计学方法 采用Excel表和SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 主要指标变化情况 专项整治活动后，门诊抗菌药物的总使用率为13.99%，明显低于整治前的30.72%(P<0.01)；住院非手术抗菌药物使用合格率为94.26%，高于整治前的78.65%(P<0.01);住院手术抗菌药物使用合格率为87.22%，高于整治前的62.39%(P<0.01)；住院抗菌药物DDD值59.11低于整治前的7.91。见表1。

表1 专项整治前后抗菌药物主要使用指标比较 (%)

2.2 门急诊抗菌药物使用情况 专项整治活动后，门急诊抗菌药物处方的合格率均不同程度提高，全院处方合格率为98.97%。见表2。

表2 专项整治前后门急诊抗菌药物处方合格率比较 (%)

2.3 手术预防用抗菌药物使用情况 专项整治后，全院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防率下降，品种选择合理率和总体合格率显著提升(P<0.05)。见表3。

表3 专项整治前后Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况比较 (%)

2.4 非手术病例抗菌药物使用情况 专项整治后，全院住院非手术患者抗菌药物使用合理率高于整治前(P<0.01)，各个科室的抗菌药物使用合格率较整治前有较大改善。见表4。

表4 专项整治前后非手术病例抗菌药物使用合格率比较 (%)

3 讨 论

3.1 医师门诊、住院抗菌药物使用常见的问题 本次专项检查发现门诊处方的主要问题在于：(1)抗菌药物开具时间过长，大部分医师在开具抗菌药物时，按照普通药物的使用时间进行计算，大大超出抗菌药物管理条例的规定时间，尤其是急诊医师的处方；(2)适应证不适宜，专项整治前，很多处方存在适应证书写不全的情况，例如咳嗽、感冒、配药等等，专项整治后加强此项管理，要求开具抗菌药物必须要配有相应的检验、放射等检查的佐证；(3)联合用药不合理的，无需联合抗感染或者无指针联合用药的情况；(4)用法用量不适宜，很多医师开具处方过于随意，用法用量与药物说明书不相符。住院处方主要存在的用药问题：(1)缺诊断，很多医嘱出现无相应的诊断、病征的情况下使用抗菌药物，汇总分析后发现多是医师未规范医嘱书写习惯，非主要病程未详细记载导致；(2)治疗时间过长，未及时停药，主要表现在病情出现明显好转或预防性用药后无感染指征的情况下未能及时减少用药或停药；(3)用法用量不适宜，很多医师在使用头孢曲松时1 d多次使用、头孢他啶高龄患者不减量使用等问题；(4)Ⅰ类切口手术过度预防性用药，主要是术后预防性用药时间过长。

3.2 专项整治活动能改善抗菌药物使用现状 本次专项整治活动后门诊抗菌药物的总使用率明显低于整治前，急诊、住院抗菌药物使用明显降低；住院非手术抗菌药物使用合格率、住院手术抗菌药物使用合格率较整治前亦有明显改善，住院抗菌药物的使用合理性得到较大改善，门诊、急诊抗菌药物使用合格率也有一定程度的提升，不合格处方显著降低；住院抗菌药物DDD值明显降低，专项整治活动取得较好效果。

3.3 药师合理有效的干预能改善医师的抗菌药物的使用 抗菌药物合理应用的推行离不开临床药师的参与[7-8]。本次整改行动药师干预得到医师的一致认可,药师针对整治活动前医师存在的各类问题进行分类汇总，并根据具体情况对全院医师的抗菌药物使用做专项培训；针对个别医师的用药误区，药师通过与相应科室的主任、责任医师沟通，定期反馈相应的问题情况和整改情况，督促其修改处方开具过程中的错误；及时将分析结果汇报医院管理部门，将点评结果直接与医师的绩效考核挂钩，加强医师的重视程度。

徐年卉等[9]认为专项整治活动离不开医院领导层面的支持，本次整改行动取得成功也再次验证这点，从院长开始到医务科、门办，均全力配合抗菌药物专项整治活动，并针对既往的弊端建立新的惩罚机制，从行政层面加强抗菌药物使用的管控；各个临床科室加大重视，抗菌药物加入各个科室的绩效考核、每月的科室评估，加大临床科室对抗菌药物使用的重视度；临床药师对医师的抗菌药物专项培训、与问题处方医师的沟通、小范围的知识讲座、临床查房等，确保医师能第一时间了解药物使用中的误区，及时避免[10]。通过以上几个方面的工作配合，本次抗菌药物专项整治得到很好的效果，大大降低临床抗菌药物的使用率，提升抗菌药物使用的合格率。