McCune-Albright综合征合并外耳道胆脂瘤1例

任大伟 杜波 顾文菁 张岩

吉林大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科

McCune-Albright综合征(McCune-Albright syndrome,MAS)是骨纤维异常增殖症的一种，是指多骨型骨纤维异常增殖症合并皮肤咖啡样色素沉着和内分泌腺功能亢进(如性早熟、甲状腺功能亢进、Cushing综合征、生长激素异常分泌等)。本病呈散发性，比较罕见，发病率大概为1/1000,000-1/10000[1]。我科收治1例患者报告如下。

1 临床资料

患者，男，40岁，因右耳听力下降、流脓2年，伴右耳痛、发热1周入院。既往史：左侧股骨头坏死18年，糖尿病史10年，甲亢病史5年。查体：一般状态尚可，无项强，脊柱侧弯，后背部可见散在牛奶咖啡斑（图1）。专科查体：头围增大，左侧颧部、双侧眉骨、双侧颞部、右侧鼻唇部及后枕部可触及多个隆起包块，质硬，无触痛，较大约位于枕部约5.0×4.0cm（图2），双侧眼距增宽。右耳外耳道闭锁，左耳耳道狭窄，双耳鼓膜视不见，双耳粗测听力下降。头-颞骨CT：右侧乳突内未见蜂房，其内可见斑片状密度增高影及气体密度影，左侧乳突呈硬化型，其内可见斑片状气体密度影，右侧听小骨显示不清，所见颅面骨不规则增宽，其内密度不均，呈磨玻璃样改变，局部骨质不连续，右侧颞部可见斑片状气体密度影（图3-4）。磁共振头部平扫+普通增强：颅骨呈不规则膨胀性改变，双侧乳突受累，左侧骨性外耳道缩窄，乳突气房减少，右侧乳突见片状长T2信号。颅腔变小，颅板下蛛网膜下腔间隙变窄，双侧侧脑室受压变窄。肺部多排CT平扫:胸骨、多处肋骨及椎体形态不规则，骨质密度不均，部分内见低密度影，部分椎体略呈楔形样改变。空腹血糖：11.12 mmol/L。尿液常规检查：尿葡萄糖2+，尿潜血3+，尿蛋白1+，尿红细胞计数155.0/l。睾酮测定2.610 nmol/L，垂体五项测定：泌乳素465.08 mIU/L，生长激素6.686 ng/ml，脑脊液常规检查：蛋白0.72 g/L，氯105.3 mmol/L，潘氏反应+，白细胞52×106/L。明确临床诊断：右侧外耳道胆脂瘤、右侧外耳道闭锁、左侧外耳道狭窄、多发骨纤维异常增殖症、糖尿病、耳源性脑膜炎。患者病情复杂，经查阅文献及多学科会诊，考虑患者符合MAS。于2018年6月15日急诊全麻下行右耳乳突根治、外耳道成形术。术中见乳突骨质增生明显，硬化型，渗血较多，乳突腔内见大量脓性分泌物及胆脂瘤上皮，骨性外耳道狭窄，去除骨性外耳道后壁，清除耳道内及鼓室腔胆脂瘤后，未见鼓膜及听骨结构，患者中耳骨质增生明显，解剖结构不清，后颅窝及乳突天盖骨质破坏，硬脑膜表面大量肉芽组织增生，给予彻底清除后，轮廓化乳突腔，行外耳道成形术。术后给予抗感染、抗病毒降颅压及对症治疗。病理结果回报：右耳胆脂瘤，伴纤维组织及肉芽组织增生，急慢性炎细胞浸润，局部脓肿形成。患者术后无明显头痛，抗感染治疗有效。耳部切口愈合良好，术后2周抽出耳道填塞物，治愈出院。

图1 患者背部牛奶咖啡斑Fig.1 Milk coffee spots on the back of the patient

图2 患者头部正面照（A）和侧面照（B）Fig.2 Frontal view（A）and profile（B）of the patient's head

图3 冠状位CT（A）和（B）显示颅骨多发骨纤维异常增生，右侧鼓室腔见软组织密度影充填，右侧颅内积气Fig.3 Coronal CT（A）and（B）showed multiple abnormal hyperplasia of bone fibers in the skull,soft tissue density shadow filling in the right tympanic cavity,and intracranial gas accumulation on the right

图4 水平位CT（A）和（B）显示颅骨多发骨纤维异常增生，右侧鼓室乳突腔见软组织密度影充填Fig.4 Horizontal CT（A）and（B）showed multiple abnormal hyperplasia of bone fibers in the skull,and soft tissue density shadow filled in the right tympanum mastoid cavity

2 讨论

MAS属鸟核苷酸结合蛋白病（G蛋白病），在胚胎早期单个细胞编码的GNAS基因编码的鸟嘌呤核苷酸结合蛋白(G蛋白)仅亚基(Gsa)区域发生突变，导致G蛋白的结构和功能异常[2]。国外的文献中有对MAS的病理生理及遗传学研究，还包括对病例个案的长期随访。皮肤咖啡样色素沉着、多发性骨纤维结构不良、内分泌异常是MAS典型三联征，也是临床诊断的主要依据。本患者颅面骨、椎体及肋骨均有骨质受累，背部可见大片的咖啡斑以及甲亢、泌乳素明显增高及生长激素水平较正常值高7倍等证据都支持患者为MAS。MAS目前国内的文献都以个案报告为主，其中以儿童多见，儿童多以性早熟为主要表现就诊，牛奶咖啡斑出生时就有常被忽略，而骨病变相对较为少见或较迟出现，往往在发生病理性骨折后才引起重视[3]。该患者全身多处骨质受累，椎体骨质破坏呈楔形改变致脊柱侧弯，患者所述的股骨头坏死不除外病变累及髋关节所致跛行，现已严重影响患者的生活。患者双侧眼眶及鼻窦不同程度变小，如病变进一步发展可出现眼球突出、眼眶移位、复视，视力下降，甚至压迫视神经管导致视力丧失等情况[4]。

颅面骨是骨纤维异常增殖症的好发部位，累及颞骨常出现外耳道狭窄或闭锁，引起听力下降和继发性胆脂瘤等，需手术治疗。追问病史患者近10余年前开始出现颅面部畸形，现双侧颞骨骨质增生致左侧外耳道狭窄，右侧外耳道闭锁，右侧外耳耳道内上皮逐渐脱落堆积形成外耳道胆脂瘤，外耳道胆脂瘤逐渐增大且破坏骨质，最终累及右侧中耳，形成继发性中耳胆脂瘤，病变不断进展破坏乳突天盖及后颅窝骨质，硬脑膜暴露，合并感染后出现颅内并发症耳源性脑膜炎。患者临床诊断明确后，及时给予手术清除胆脂瘤，通畅中耳引流，术后给予足量脱水药物及透过血脑屏障抗生素美罗培南、万古霉素抗感染治疗，术后第6天起患者无发热。患者术中耳分泌物培养结果为西宫皮生球菌/坐皮球菌，对利奈唑胺、头孢吡肟、头孢曲松及万古霉素等敏感。复查腰穿脑脊液压力及白细胞数下降，抗生素降级为头孢吡肟继续治疗。

MAS为基因突变性疾病，基因检测可以早期确诊MAS，尤其是针对不具备典型三联征的患者。MAS的患者在内分泌系统亢进的状态下会遇到一系列的复杂的健康问题，但长期癌症风险目前尚不清楚，仍需要进一步随访。也有文献报道GNAS基因突变与各种肿瘤有关，包括肝胆和胰腺肿瘤[5]。MAS的治疗主要是对症治疗，尚无有效根治方法，有文献报道早期干预肾上腺垂体生长轴的功能可以减缓骨纤维异常增殖症的进展，限制颅面部畸形的发展[6]。MAS患者可有多样化的全身临床表现，病变进展缓慢，对于多骨型骨纤维增殖的患者要特别注意进行内分泌科相关检查、皮肤色素斑检查，对MAS做到早诊断、早治疗，以减慢病情的进展，改善患者的生存质量。本病是由于体细胞突变所致，没有遗传倾向，患者子女不受影响[7]。