乌司他丁联合俯卧位通气治疗重症肺炎伴ARDS的临床效果

陈汉桂

重症肺炎是常见的呼吸系统感染疾病，严重时可能会引起呼吸衰竭、呼吸窘迫等并发症，并威胁患者的生命安全[1]。急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一种急性呼吸衰竭疾病，致病因素包括氧化应激反应、炎性递质及蛋白酶损伤等。临床常用机械通气治疗重症肺炎伴ARDS，而俯卧位通气是治疗ARDS的有效措施，可减轻患者的氧化应激反应，延缓病情进展。乌司他丁是一种蛋白抑制剂，有研究发现，在通气治疗的过程中联合乌司他丁治疗能更好改善患者的临床症状[2]。本研究观察乌司他丁联合俯卧位通气治疗重症肺炎伴ARDS的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月-2020年3月广西壮族自治区田东县人民医院收治的重症肺炎伴ARDS患者60例，按随机数字表法将其分为联合组与对照组，每组30例。联合组男19例，女11例；年龄30～69(49.56±8.20)岁；发病时间2～71(36.50±3.11)h。对照组男17例，女13例；年龄30～70(50.02±8.67)岁；发病时间2～70(36.01±3.45)h。2组一般资料比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经伦理委员会批准。

1.2 选择标准 纳入标准：符合《重症肺炎的诊断与治疗》[3]中重症肺炎的诊断标准，且符合《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)》[4]中ARDS的标准；明确诱因且1周内出现急性或进展性的呼吸困难；患者或家属已签署知情同意书。排除标准：已参与其他研究者；对本研究使用的药物过敏者；重要器官功能衰竭者；伴有精神类疾病、内分泌严重失调及恶性肿瘤者。

1.3 治疗方法 2组患者入院后均进行止咳化痰、平喘吸氧等对症治疗，对照组在此基础上实施俯卧位通气治疗：对患者进行吸痰处理后，给予咪达唑仑联合芬太尼充分镇痛镇静，待镇痛评分到达4～5分后开始选择合适的通气模式,同时让患者采取俯卧位，通气期间实施小潮气量肺保护策略，每天通气14 h，并连续治疗14 d。联合组在对照组的基础上联合乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司生产，国药准字H19990134)20 万U与0.9%氯化钠注射液10 ml混合，缓慢静脉推注，10～15 min内推完，每隔8小时1次，共治疗14 d。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 炎性因子：治疗前后收集2组患者空腹外周静脉血5 ml，离心后取上层血清，使用酶联免疫吸附法(选自嘉兴行健生物科技有限公司生产的试剂盒，浙械注准20172400751)检测血清白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子 -α(TNF-α)及降钙素原(PCT)水平。

1.4.2 中心静脉压(CVP)：取输液器接7号头皮针，用中心静脉导管外端口接肝素帽，将头皮针插入肝素帽内输液，摘下正在输液的输液瓶，置瓶口朝上，当输液管内液面下降至可清晰观察(刚到滴管下较好，既方便排气又容易观察)不再下降时，液平面与患者体表相当于右心房水平的垂直距离即CVP值。

1.4.3 心脏指数(CI)：心脏泵出的血容量(L/min)/体表面积(m2)。

2 结 果

2.1 治疗前后炎性因子水平比较 2组治疗前IL-6、TNF-α及PCT水平比较无显著差异(P>0.05);治疗后，2组IL-6、TNF-α及PCT水平均低于治疗前，且联合组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后炎性因子水平比较

2.2 治疗前后CVP及CI比较 治疗前,2组CVP、CI比较无显著差异(P>0.05);治疗后，2组CVP、CI均低于治疗前，但联合组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后CVP及CI比较

2.3 病死率比较 联合组病死率为3.33%(1/30),低于对照组的20.00%(6/30)(χ2=4.043，P=0.044)。

3 讨 论

近年来，临床在抗感染、保护脏器及机械通气治疗上有所提升，但ARDS的病死率仍较高。重症肺炎与ARDS属包含关系，急性间质性肺炎可发展成ARDS，而重症肺炎伴ARDS患者的氧合能力较差，因此，临床治疗该病以减少炎性反应与氧化应激反应为主要目的[5]。

ARDS早期是由于肺内部与外部因素造成局部损伤导致，而肺部局部损伤会引起炎性反应，继而肺毛细血管受到损伤，通气功能也因此受到不良的影响。而IL-6、TNF-α及PCT均为炎性因子之一，IL-6在炎性因子中处于中心地位；TNF-α主要由单核—巨噬细胞分泌，该水平升高时表示机体存在炎性反应；血液PCT水平与炎性程度有关，所以治疗前2组患者的炎性因子处于较高水平[6]。重症肺炎伴ARDS患者常有呼吸窘迫和急性进行性低氧症状，且病情凶险，经过俯卧位通气治疗，能够使肺组织从腹侧到背侧区域的压力梯度降低，使通气更均匀，且还可避免发生肺水肿，有助于肺复张。然而使用俯卧位通气治疗时间越长，并发症发生率越高。而乌司他丁是可抑制蛋白水解酶的糖蛋白物质，抑制溶酶体酶释放，并且对氨基酸组成的内源性抗炎物、超氧化物的过量有抑制效果[7]。本研究结果显示，治疗后，2组IL-6、TNF-α及PCT水平均低于治疗前，且联合组低于对照组。表明乌司他丁联合俯卧位通气既可保护肺毛细血管避免进一步受到损伤，又可控制炎性反应的进一步扩散，而患者体内的肺部炎性反应得到控制，其IL-6、TNF-α及PCT水平随之降低。

本研究结果还显示，治疗后，2组CVP、CI低于治疗前，但联合组均高于对照组。分析原因：CVP、CI均属血流动力学指标，使用机械通气治疗时，患者炎性反应得到改善，治疗中采取的俯卧位通气可减少胸腔压迫，扩大肺呼吸空间，呼吸窘迫情况得到缓解，加上乌司他丁是从人尿提取精制的糖蛋白，具有抑制胰蛋白酶等各种胰酶的效果，对各休克具有明显作用。乌司他丁与俯卧位通气联合治疗，既能缓解患者症状，又能使患者的血氧循环稳定，血流动力学也相对处于稳定的状态，其CVP、CI指标随之改善。

另外，本研究结果还显示，联合组的病死率低于对照组，究其原因是由于重症肺炎导致的ARDS早期病理主要存在于肺泡上皮细胞，其破坏通透性受此影响增加，水肿液聚集于肺泡腔导致肺泡水肿，引发肺实际病变，且部分患者除肺实变与毛玻璃表现外，还伴空洞及较多痰液量。而使用俯卧位通气治疗有助于水肿液从肺泡转至肺间质，并有利于改善患者的氧合指数，与乌司他丁联合治疗时，能有效清除氧自由基，并抑制炎性反应进一步扩散，同时还能改善患者的呼吸功能，以此降低疾病的病死率[8-11]。

综上所述，乌司他丁联合俯卧位通气治疗重症肺炎伴ARDS能有效降低炎性因子水平，改善患者的血流动力学指标与呼吸功能，并降低病死率，安全性有一定保障。