我院中成药处方点评问题解析

北京怀柔医院（101400）李保仁

中医药在预防和治疗常见多发病、慢性病及疑难病等方面具有独特优势。随着医疗卫生事业的逐渐发展，中成药的品种持续增多，各类新剂型陆续推出，目前各综合性医疗机构的中成药占比高，临床使用量大，中成药的滥用误用情况比较常见，不合理使用造成的不良反应也逐年增加，因此导致的医患纠纷也时有发生，亟须规范指导合理用药。确保安全、有效、经济地合理使用中成药，是医院药学工作的重中之重[1]。中药处方点评是中药药学工作的核心工作，是中药临床合理用药的重要保证，也体现着中药药师工作的价值。根据相关法规、技术规范，我院对药物临床使用的适宜性、处方书写的规范性进行点评，发现存在的问题，制定实施干预和改进措施[2]，促进临床中成药的合理使用。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院于2015年3月开始进行中成药处方专项点评，分别从点评前的2014年3月～2015年2月以及点评后的2015年3月～2016年2月中开具的中成药处方中各抽取2400张（每月200张），标记为对照组和研究组，按《中华人民共和国药典（2015版）》、《处方管理办法》、《中成药临床使用指导原则》、《医院处方点评管理规范》、《中药处方格式及书写规范》、《北京市医疗机构专项处方点评指南》、药品说明书、中药学、中药药理学、中药化学及循证医学的证据等的相关要求，进行中成药处方专项点评。选取处方涵盖医院内科、外科、骨科、妇科、儿科、五官科等科室，无科室差别，具有可比性。

1.2 方法 医院在药事管理和药物治疗学委员会下设立中成药处方专项点评小组，从全院各科抽调具有丰富临床经验的中西医师、临床药师，经过系统的中医药基本理论专题培训，会同相关职能科室人员，根据北京市医疗机构专项处方点评指南等规范资料要求，每月定期抽取200张含中成药的处方，从处方的适宜性、规范性，是否超常用药等维度进行合理用药点评，点评结果与科室及医师的绩效挂钩。

2 结果

2.1 不合理处方情况对比 本组研究分别从2014年3月～2015年2月以及2015年3月～2016年2月中开具的中成药处方中各抽取2400张为研究考察对象，两组样本共4800张。对以上两组处方进行点评，分别统计两组处方中的不合理用药情况，见附表1。

2.2 不适宜处方统计 在中成药处方专项点评实施前，我院中成药处方存在诸多问题，处方不适宜、不合格率较高，主要包括遴选药品不适宜、适应证不适宜、重复用药、用法用量不适宜、联合用药不适宜及存在配伍禁忌等，具体统计结果见附表2。

3 讨论

附表1中的数据显示，在处方规范性方面，点评前后问题都不显著，是因为实行的是电子处方，不用医师手写处方，规范了药物名称，很大程度地避免了处方的缺项漏项的情况，仅有的几张不规范处方主要表现在医师漏签名、修改处方未补签名、药品超剂量使用未注明原因并补签字等。在开展中成药处方专项点评前，中成药处方不合格率达到12.5%，说明在处方开具方面是存在诸多问题的。附表2中的数据反映了点评前中成药处方的种种不适宜性，主要表现在药物遴选、适应证、重复用药、用法用量及联合用药等不适宜，联合使用的药物之间存在相互作用、配伍禁忌等。下面就将点评中发现不合格处方进行分类，总结和解析具有代表性的不合格处方。

附表1 两组不合理用药发生率对比

附表2 点评前不适宜处方统计

3.1 遴选药品不适宜 当患者有使用某类药物的指征，但选用的药物相对于老年、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的某些患者，存有潜在的不良反应或安全隐患等情况时，就可以称之为遴选药物不适宜。点评中，我们发现部分医师未考虑老年患者代谢功能及肝肾功能减退的情况，为老年患者按说明书用法用量开具具有肝、肾毒性药物(如含雄黄的牛黄解毒片、含朱砂的补肾益脑丸)；为患痔疮的妊娠期妇女开具含麝香的马应龙麝香痔疮膏；为患支气管炎的儿童开具含罂粟壳的强力枇杷露等。肝肾毒性药物为老年患者的用药禁忌，麝香能引发流产，为妊娠禁忌，罂粟壳具有成瘾性，为儿童用药禁忌。此外，还发现为高危高血压者开具含麻黄成分中成药，违反病证禁忌的；违反说明书规定的病症禁忌，为诊断为感冒、肾虚患者同时开具感冒清热颗粒、补肾益脑胶囊，这两药的说明书都明确规定感冒药与补益药[3]不宜同用。上述这些处方都属于遴选药品不适宜，临床用药要努力避免犯类似错误。

3.2 适应证不适宜 当处方开具药品的适应证、功能主治、作用及用途与临床诊断或病情不符时，就属于适应证不适宜的范畴。辨证论治是中医诊断和治疗的基本原则，正确的辨证是遣药组方的基础，是中药合理使用的关键，同为感冒，中医根据病情和症状可分为多种证型，证型不同用药不同。临床上经常发现西医医师证症不分，风寒感冒选用辛凉解表的双黄连口服液，风热感冒却开具辛温解表的感冒清热颗粒药；肺胃热盛所致的感冒、咳嗽开具解表散寒、宣肺止咳的通宣理肺口服液，风寒咳嗽选用清肺利咽、清瘟止咳的羚羊清肺丸，这就是完全弄拧了药物的适应证，非但不能治病，反而促使原有疾病越来越严重了，是临床选药要努力避免的[4]。对于此类适应证不适宜的处方，药师应积极与医生进行沟通，建议其修改处方，以降低患者的用药风险。

3.3 中成药重复用药 在临床诊疗过程中，当疾病复杂，一个中成药不能满足所有症候时，往往会联合使用多种中药。患者多科室就诊时，经常发生不同科室开具主要成分相同的中成药，这势必增加重复给药发生的概率。比如某患者因患风湿性关节炎和腰椎突出来院就诊，在外科开具了风湿骨痛胶囊，骨科又开具了虎力散胶囊，这两种中成药成分中均含有有毒中药材制川乌，合用会增大制川乌的用量，有可能超出川乌的使用限量，增加药品不良反应发生的风险；临床中还发现金水宝胶囊、百令胶囊合并使用，两药主要成分都为发酵虫草菌粉，一起使用就属于药物重复使用；还有给人工流产患者同时开具新生化片与益母草颗粒，这俩药均为妇科用理血、活血化瘀剂，都含益母草成分，皆是治疗产后恶露不尽、月经过多的中成药，医保分类也同属一个亚类，属于中药重复用药，药师在处方审核和点评中一定要予以关注，出现后要及时纠正这种不合理的重复用药。

3.4 用法用量不适宜 临床用药治疗疾病应“中病即止”，这是中医理论自古以来就着重强调的。《黄帝内经·素问》中说:“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”古人已明确地告诉我们，即使是用无毒的药物治病，病好了九成就要停止使用药物了，所以应用中成药应控制合理的剂量及疗程，不可长期服用。在本文点评的2400张处方中，用法用量不适宜的共有59张(占全部不适宜处方的2.46%)。用法用量不适宜主要表现为超剂量使用，比如为慢性肾功能不全患者开具的百令胶囊，医嘱为每次6粒，每日3次，而说明书中的用量则是每次4粒，每日3次，这明显属于单次剂量超量；为慢性咽炎患者开清咽滴丸，医嘱为每次5粒，每日4次，按说明书中的用量是每次4～6粒，每日3次，这属于用药频次超量。以上超剂量使用药物无疑会增加不良反应发生的几率。

3.5 配伍禁忌 历代医家都颇为重视“十八反”、“十九畏”这一中医药配伍禁忌，在没有直接证据证明配伍应用利大于弊时，不应违反这一原则。不同的中药分别含有“十八反”、“十九畏”中的禁忌药对配伍使用时，就要注意避免对患者造成健康损害，尽量不配伍使用含上述药对的中成药。中成药成分极其复杂，易与化学药产生相互作用，如复方甘草口服液可抑制皮质激素在体内的代谢，引起一定程度的水钠潴留，与钙离子拮抗剂等降压药合用会使降压效果下降；苏黄止咳胶囊等含有麻黄碱，与强心苷类药物合用，可产生心律失常和心力衰竭等毒性反应；冠脉宁片、脑心通胶囊、血府逐瘀口服液等含有桃仁，桃仁中含有氰苷成分，与苯巴比妥等联用会加重麻醉、镇静作用，抑制呼吸。有些特定症候使用某些中药，会发生不良后果，造成患者健康损害：比如阴虚内热者，谨慎使用苦寒清热药，避免苦燥伤阴；阴虚津亏用淡渗利湿药，就会加重津液的耗伤；体虚多汗用发汗药容易导致伤阳生寒；脾胃虚寒、大便溏薄用苦寒或泻下药容易伤脾胃。当患者因治疗其他疾病开具处方时，就必须避免配伍对上述症候有禁忌的药物。

中成药处方点评后处方不合格率远低于点评前，大降了近十个百分点，说明制定实施干预和改进措施，能明显提高中成药处方的合格率，减少不良反应发生率，降低患者的次均药费，规范和促进临床合理用药。