5WHY分析给药错误的原因有哪些

文丨赵巧芬，梁旭（定西市第二人民医院）

给药错误（Medication Errors,ME）：指在开具医嘱、转抄医嘱、药物配置和患者用药的过程中发生的与给药有关的错误。包括给药的对象错误、所给的药物名称错误、给药的时间错误、给药的规格或剂量错误、给药的方式错误、漏给药。大多数给药不良事件主要是由于查对制度落实不到位造成的，本研究利用5WHY分析法对给药不良事件进行分析，找出发生的根本原因，提出有效的防范措施，保障患者用药安全。

资料收集

对2019年1月-2019年12月，各 科室上报的65例给药错误不良事件，护理部有相对完整的护理不良事件管理体系，制定了不良事件上报表，项目包括：事件经过、科室讨论、发生差错的原因、整改措施、处理结果、护理部审核等，对已发生的不良事件要求科室于24小时内电话上报护理部，一周内护士长组织科室护理人员进行分析讨论，护理部人员根据工作情况参与部分案例的讨论，由当事人陈述事件经过，其他人员对事件发生原因发表个人观点及整改措施，由护士长或质控员1名负责记录讨论经过。护士长对讨论经过进行点评和总结，梳理上报《护理不良事件上报表》，护理部对所有事件进行归类、分析。

结果

（1）给药错误不良事件的患者损伤结局共分为七级（见表1）。

（2）造成给药错误不良护理事件的类别（见表2）。

①给药错误涉及外科28例（43.08%），内科22例（33.85%），急诊科1例（1.53%），重症医学科2例（3.07%）。给药错误前三位的类别为药物错误、病人错误及剂量错误，药物错误20例（30.77%），病人错误与剂量错误各占15例（各23.08%），给药医嘱遗漏8例（12.31%），给药时间错误4例（6.15%），给药途径错误3例（4.62%）。

②给药错误护理不良事件发生时间分布（见表3）。

讨论

①原因。给药错误不良事件发生的高峰期为3-6月，好发时段为9：30-12：30，临床给药主要分为医嘱下达、药物配制、护理给药3个关键环节。经数据分析，给药错误不良事件经常发生在治疗的高峰时段以及交接班环节，事件多发生在医嘱下达和护理给药阶段。护理给药过程中的中断分为3类：因不可控制的因素造成给药过程中断；护理人员执行多个任务造成的给药中断；中断给药任务去执行其他事物造成的给药中断。

②5WHY分析法，5WHY分析法又称“5问法”，诚如中国的古话：打破砂锅问到底。使用5WHY分析法对给药错误相关不良事件进行分析，首先要确定的就是关键的第一问，也就是将事件的表面原因用时间轴或鱼骨图等方式呈现展开，再对每个表面原因进行深度分析，就是对一个存在问题点连续以5个“为什么”来进行自问，以寻找其发生的根本原因。虽命名为5个为什么，但使用时不仅仅限定“5次为什么的自问”，主要目的是必须找到其发生的根本原因为止，有时候可能只需要3次自问，有时也许会需要10次的自问，才能挖掘出发生问题的根本原因，使用5WHY法的主要目的是：要求事件管理者从结果着手，避免主观的或盲目的对事件进行定论，避开逻辑陷阱，沿着因果关系一一剖析、顺藤摸瓜，找出事件原有问题的根本源头，对症下药落实整改。

表1 给药错误不良事件的患者损伤结局

表2 造成给药错误不良护理事件的类别

表3 给药错误护理不良事件发生时间分布

表4 给药错误不良事件责任人护士分层级别

65例给药错误不良事件中，N0-N1级护士错误发生率较高，而通过5WHY分析法可以提出第一个WHY，为何此年资阶段护理人员易发生给药错误？本院护理人员层级构成中低年资护士人数较多，不遵守操作流程和缺乏用药相关知识为发生错误的主要原因，第二个WHY，为什么低年资护士较多的存在不遵守操作流程和知识缺乏？由于这些护士接触临床护理工作的时间较短，经验相对不足，所以对护理工作的风险认知不够，对相关药理学专业知识掌握的不够透彻。第三个WHY，为什么高年资护士给药错误的发生率相对较低？除了对操作流程较熟悉和临床护理经验丰富外，还有关键原因就是良好医护沟通，Mohr等研究认为，良好的的工作环境、和谐的护患沟通能够有效降低给药错误不良事件的发生，有效的护患沟通是高年资护士防范给药错误有效措施之一，因此加强年轻护士沟通技巧的培训是重中之重的一项工作，也是减少护理不良事件的有效举措之一。

③整改措施。2019年7月开始对本月发生给药错误通过5WHY分析法追寻其根因，再给予针对性的整改措施。例如在一例给药错误中，护理人员将新入院患者的口服药发放给了已办理出院但还在病区的患者，事件发生后通过常规分析，采取的对策仅仅是增加对护士给药查对流程的督导和考核。通过5WHY分析法我们提出第一个WHY，为什么护士在发药过程中会出现给药错误？这与错误发生的风险性增加有关，同一床位同时存在出院患者与入院患者，护士核对不充分就极易出错。第二个WHY，怎么会出现这种情况呢？主要包括两各方面的原因，一是患者出入院流程中存在不合理的漏洞导致身份识别错误风险发生几率提高，二是医护沟通无效或者低效，对于患者的出入管理未及时和护士进行沟通。第三个WHY，为什么流程存在不合理的地方却未改进?这是由于护士对于流程的作用认识不到位，护士认为流程使对工作主要起到的是限制作用，即使在运行过程中有不合理之处也很少会提出，而管理者只有在出了问题后才能发现并进行补充和修订。第四个WHY，为什么医生总是忽略医护之间的沟通？这与此类事件发生后通常只对护士进行追责，没有与医生进行沟通，引起医生的重视，这也是沟通不良所导致的安全隐患。见表4。

小结

给药安全是患者十大安全管理目标之一，也是医院最常见的护理不良事件之一，及时、正确的给药是护士的义务，《护士条例》中也对护士正确执行医嘱做出了明确的规定，因此如何防范给药错误就显得尤为重要。常见的给药错误原因有：护士不遵守操作规范，随意简化操作流程，操作前、操作中、操作后的查对落实不到位；低年资护士的安全防范意识不够，对三查八对的重要性认知不足；医护、护患沟通不及时，不能将隐患消灭在萌芽状态；低年资护士的业务知识缺乏；护士培训工作跟进不及时，新药、特药使用说明不掌握等。而5WHY分析法对给药错误的原因进行更深层次的分析，要求管理者避开主观或自负的假设，从事件根本问题着手，从近端因素逐一剖开，向远端因素延伸，直至找出根本原因。经分析发生本例给药错误的主要原因包括：①护士对查对制度、操作规范的内容不掌握；②护士人力资源配备不到位；③床位紧张时出院患者和新入院患者床位使用存在重复现象；④医院的认呆设计设施欠缺（如移动办公）；⑤低年资护士带教管理不规范，带教老师的职责未落实；⑥护士长管理知识缺乏，对科室工作的薄弱点把控不严、督查不及时；⑦近似、看似、听似、多规药品未进行清晰的标识和分类；⑧临床护士队伍中低年资护士人数占比高；⑨高年资护士主要担任办公班和质控班，给药护理服务机会少；⑩医患、护患沟通不及时或沟通无效，后期未进行纠正或反馈。对此例不良事件进行5WHY分析后，采取的整改措施有：①护理质量与安全管理委员会对安全给药的流程与制度都进行了补充和修订；②成立护理质量专项考核小组，制定相应的考核标准，抽调护士长参与考核，并组织护士长参加管理知识培训班，提高管理能力；③给外二科、神内一两个病区配备移动办公设施，作为试点科室使用，改善工作中的环境设施漏洞；④与医务科沟通，后期发生的相关事件与医生共同讨论、分析、整改，提高防范意识；⑤护理部及科室对给药过程中的几个关键点进行查检把控；⑥组织各层级护理人员的培训，确保患者安全；⑦按照各科室工作性质，参照二级医院护理人资资源配置标准合理配备护理人力资源；⑧审核带教老师资质，并制定相应的考核及奖惩标准；⑨护士长制定专科药物说明书并组织学习，同时对科室药物进行分类、标识，方便护士取用。经5WHY分析整改后效果显著，给药错误不良事件的发生率明显降低。