某院静脉用药调配中心不合理用药调查及应对措施

高雪松

作者单位： 224000 江苏省盐城市第三人民医院

静脉用药调配中心(PIVAS)结合了科研、临床为一体的机构，主要是由受过专业培训的药学人员，按照规章制度和操作规程严格进行细胞毒药品、全静脉营养液等临床药物配置服务中心，不仅能够节省临床科室医护人员配药时间、减轻工作负担，还能够保证输液安全性[1-2]。虽然PIVAS存在较高推广性，但仍存在潜在风险，如超说明书用药、给药途径选择不当等。为保证患者得以安全、有效、合理的使用静脉药物，医院应注重不合理因素的排查，并制定相应对策与措施，以达到安全用药目的[3]。全面性管理对策主要针对工作中的风险因素开展，通过有效解决当前存在的问题，提高成品输液质量，减少药品浪费，进而提升用药安全性。本研究分析某院静脉用药调配中心不合理用药因素并提出应对措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取2018年3月20日-2020年4月15日盐城市第三人民医院PIVAS出现的用药不合理医嘱与患者资料，共481份。所涉及患者中男295例，女186例；年龄23～82(53.69±19.56)岁。

1.2 方法

1.2.1 不合理用药分析：依据《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》《注射液配伍变化检索表》《中国医师药师临床用药指南》等以及参照药品说明书对医嘱中用药合理性进行评定。对所纳入医嘱与患者资料进行登记、查阅，设计表格，统计不合理用药类型，包括医嘱录入错误、单次剂量使用不当、给药频次不当、给药途径不当、药物配伍不当、药物稀释浓度不当、抗菌药物使用不当、溶媒选择不当等。

1.2.2 不合理用药对策：组建审方药师团队，建立跟踪制度，药师负责审方跟踪和反馈，临床药师则对不合理医嘱及时上报，团队对每周上报的不合理情况进行统计、分析，同时定制不合理医嘱反馈表和超说明书使用申请表，并对后期医嘱进行追踪、反馈。医务科对相关责任医师在院内质控网站进行公示并作出罚款等处罚。

2 结 果

2.1 PIVAS不合理用药医嘱类型 481份不合理用药医嘱中，最常见不合理用药类型为溶媒选择不当(151份)，占比31.39%。具体不合理用药类型见表1。

表1 PIVAS不合理用药医嘱类型分析

2.2 溶媒选择不当具体情况 溶媒选择不当问题中常见药物包括泮托拉唑钠、乙酰谷酰胺、多烯磷脂酰胆碱、水溶性维生素。见表2。

表2 溶媒选择不当具体情况分析

3 讨 论

PIVAS是一个以合理用药为原则、利于开展药学服务的新型药学服务平台，其不仅体现了医院“以患者为中心”的服务理念，还实现了临床配药、用药在线监测，从而保证了静脉药物调配质量和临床用药合理性[4]。但在实际工作中，PIVAS亦存在一定不合理用药风险，故需通过处方点评、不合理医嘱干预、医嘱处理等方面，持续改进，以保证临床用药安全性[5]。

本研究结果中，最常见的不合理类型为溶媒选择不当，占比31.39%，其次为给药次数不当、抗菌药物使用不当、医嘱录入错误、药物稀释浓度不当、单次剂量使用不当、给药途径不当、药物配伍不当。分析原因为：(1)临时医嘱和长期医嘱极易混淆，再加上审方要求准确、快速，不仅要求医师具备临床医学知识和基础医学知识，还要求其具有丰富的实践经验和扎实的药学知识，一旦某个环节出错，便可导致医嘱录入错误，因此需加强操作者相关知识培训[6]；(2)由于药物成分复杂多样，在配置过程中，极易造成溶媒选择错误，引发不良事件，如表2中泮托拉唑钠、乙酰谷酰胺、多烯磷脂酰胆碱、水溶性维生素均存在溶媒选择错误，严重影响患者用药效果与用药安全[7]；(3)关于药物稀释浓度不当，对于某些药物而言，药液浓度直接决定疗效，如七叶皂苷静脉滴注，速度过快或浓度过高，均可对血管产生较大刺激，引起局部反应，故250 ml溶媒中，七叶皂苷剂量须<10 mg；(4)针对抗菌药物使用不当，鉴于现阶段临床医师为了降低院内感染率，常对手术患者采取预防性用药，虽可控制感染发生率，但易产生耐药性，影响患者治疗效果与康复[8]。

采用帕累托图分析法分析PIVAS出现不合理医嘱因素：(1)医师多精于本科室用药，对非本科室常用药可因为相关知识了解不全面，从而出现用药错误，如抗肿瘤药物用法用量、溶媒品种的选定，再加上非专科医师不了解其他科室药物，极易出现不合理医嘱；(2)随着医疗技术的完善，不同厂家可生产同一品种药物，虽然名称、形状大致相同，但在选择溶媒时存在差异；(3)医师的职称、工作年限也是导致PIVAS不合理医嘱的主要因素；(4)在临床实际工作期间，PIVAS医师在审方过程中，可因为仅审核长期医嘱，忽略了临时医嘱的审核，导致医师无法全面判定给药频次；(5)医师在用药期间，常依据经验给药，未结合患者实际情况，从而导致给药途径、溶媒品种、给药频率错误；(6)药品品种更换速度较快，医师未能及时掌握新型药物使用方法和特点，从而出现用药不合理现象[9]。

为提高用药安全性，需注意以下几点干预：(1)强化医护人员法制教育和专业化知识培训：在成立PIVAS前，便需开展培训，主要对医护人员进行常见静脉注射药物配置方法、药物之间适应证、溶媒介质的选择等知识培训，并注意在主观上消除医师不合理医疗现状，多与患者沟通，减少不必要的医疗费用，从而降低医疗纠纷发生率。(2)加强医疗机构的行政监管：加强医院的管理，由各级卫生行政部门准确、客观、科学评价医院，不断提高医院管理水平，促进医院内涵建设，并根据国家标准，建立医院专属的管理体系、评估指标、质量控制，且不断强化医务人员对合理用药相关知识的依从性。(3)提高业务素质，加强技术培训：可通过业务讲座、临床药师查房、医学教育等形式，强化药品相关知识，确保每位医务人员均熟悉、掌握抗菌药物应用指征，从而在根本上保证用药的经济性、有效性、安全性。(4)制定一个合理、科学的超说明书用药管理规范，且在条件允许下，依据科室、医院实际情况，拟定一个标准流程，并要求医务人员严格执行[10]。(5)细节化应对方案：①完善各项制度和培训：不定期组织医务人员进行药品知识培训，且拟定《合理用药管理制度》，尤其是新进药品，对于新进医护人员，可开展一对一学习模式，加强岗前培训；②药师参与审方：为了更好地发挥药学专业作用，需邀请临床药师参与本次审方工作，为了加速审方速度，还需运用系统进行审方；③及时更新系统：采用HIS系统，及时将药品完整信息输入数据库内，保持每天更新，并将所有医嘱分为黑色、绿色、黄色、红色，除了绿色为合理医嘱外，其他均需认真逐条审核；④规范用药：将药品说明书拟定成手册，促进医师规范用药；⑤登记和反馈：由专人负责每月月底统计分析不合理医嘱，及时拟定出应对方案，并及时反馈至医务处或临床科室，开展奖惩制度[11]。

注重开展相关对策，主要优势在于：(1)通过专业化培训，能够提高医务人员专业素养和药品知识的了解度：通过强化医务人员对用药知识的了解，不仅能提高医务人员对用药安全意识，保证临床用药合理性，还能够将知识贯穿于日常生活中，促使患者得到多角度、全方面的用药知识宣教，从而便于构建良好的安全合理用药文化氛围，此外利用奖惩制度，能够激发医务人员工作主动性和积极性[12]。(2)制度与时俱进的改进：①需不断分析药学部门现状，根据最新监管政策、用药指南，不断调整现有的制度，并建立、完善各项制度，从而在根本上保障合理用药模式的推行；②需通过院内内网不断更新新型药品相关知识，如用药方法、说明书、药物禁忌证，更重要的是建立日常监督机制，明确固定用药方案[13]。(3)建立沟通和反馈机制：在临床用药过程中，需与各科医师做好沟通工作，通过定期组织护士、医师联合交流和学习，一方面能够帮助药师更新新药知识，学习了解临床知识和经验，提高用药安全性；另一方面能够帮助护士、医师拓宽合理用药知识面。同时通过药师的参与，能够从不同角度开展药学服务，保证用药方案拟定的科学性、安全性[14-15]。

综上所述，PIVAS推广价值较高，但仍存在不合理用药风险，对此需规范各项流程标准，以提高配置安全性，降低用药风险，同时不断制定、整理用药规范，能够促进合理用药安全性，实现以患者为中心的药学服务。