超声引导下髂筋膜阻滞联合蛛网膜下腔阻滞在老年患者髋部骨折手术中的应用效果

耿连华，庄甜甜，徐丹丹，邵钢

作者单位： 212300 江苏省丹阳市人民医院

临床麻醉为风险较高的医学领域，髋部手术的麻醉方法虽较多，但麻醉优良效果及安全性仍需深入研究[1]。单纯脊麻具有麻醉便捷、经济、术中患者意识清醒及呼吸容易管理等优势，安全性较高[2]。但老年患者随着生理机能的改变，更易出现循环功能抑制，进而出现一系列的并发症，甚至致死、致残。髂筋膜阻滞近年来在下肢骨科手术尤其是髋部骨折手术中的应用受到重视，且随着超声引导技术的应用，使髂筋膜阻滞更安全，麻醉效果更确切[3]。本研究观察超声引导下髂筋膜阻滞联合蛛网膜下腔阻滞在老年患者髋部骨折手术中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月-2020年8月江苏省丹阳市人民医院收治的老年髋部骨折手术患者60例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。观察组男13例，女17例；年龄46～88(68.99±5.82)岁；体质量45～78(62.16±4.20)kg；骨折类型：股骨颈骨折18例，股骨粗隆骨折12例。对照组男15例，女15例；年龄56～90(71.23±6.26)岁；体质量45～77(62.46±4.16)kg；骨折类型：股骨颈骨折20例，股骨粗隆骨折10例。2组临床资料资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会批准，患者或家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准[4]：(1)经临床及影像学检查确诊；(2)符合髋部骨折的手术指征；(3)神志清楚，配合良好；(4)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(5)无多种药物过敏史，耐受本研究麻醉药物。排除标准[5]：(1)凝血功能障碍患者；(2)严重心脑血管疾病患者；(3)恶性肿瘤疾病患者；(4)合并传染性疾病患者；(5)智力及认知障碍患者；(6)存在区域麻醉禁忌证及局部麻醉药过敏患者。

1.3 麻醉方法 对照组入室后给予心电监护，取患肢朝下侧卧位，选择L3～4穿刺间隙，经26G穿刺针穿刺，选择0.75%盐酸布比卡因(上海朝晖药业有限公司生产，国药准字H20056442)15 mg+10%葡萄糖溶液1 ml配成重比重液，缓慢注入珠网膜下腔，调整麻醉平面至T8。观察组入室后给予心电监护，患者平卧位,皮肤消毒,选择M7T便携式彩色多普勒超声系统进行引导，将高频探头(6～14 Hz)垂直放置于腹股沟韧带中外1/3处,靠近髂前上棘,矢状位下操作，穿刺针平行于探头,从腹股沟韧带下方2～4 cm处进针,在超声引导下穿破腹股沟韧带下方的髂筋膜,可能会有突破感,此时超声下可能看见筋膜折断，回抽无血后,注射0.3%甲磺酸罗哌卡因注射液(欣辰药业股份有限公司生产，国药准字H20061066)1～2 ml,如果位置正确,可看见一个光束位于髂筋膜下，随后针头进入光束,注入0.3%甲磺酸罗哌卡因注射液30 ml,一般会观察到局部麻醉药从注射点处由内向外将髂筋膜推开，注药后患者主诉疼痛明显缓解即为阻滞有效。然后患肢朝上侧卧位行蛛网膜下腔阻滞，方法同上，缓慢注入轻比重布比卡因8～10 mg。

1.4 观察指标与方法 比较2组患者麻醉效果、运动神经及感觉神经的起效时间、维持时间，记录2组麻醉前(T0)、麻醉15 min(T1)、麻醉45 min(T2)、手术结束即刻(T3)时心率(HR)、动脉血氧分压(PaO2)、收缩压(SBP)及舒张压(DBP)，比较2组术后6 h、12 h、24 h、48 h视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分。

1.5 麻醉效果评定标准 优：肌松满意且无疼痛；良：肌松良好，伴随轻度疼痛，并追加少量镇痛镇静药物；差：不满足上述要求。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 麻醉效果比较 观察组优良率为96.67%，高于对照组的76.67%(χ2=5.192，P=0.023)。见表1。

表1 2组麻醉效果比较 [例(%)]

2.2 神经阻滞时间比较 观察组运动神经及感觉神经的起效时间均短于对照组，维持时间均长于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组神经阻滞时间比较

2.3 各时点HR及PaO2比较 T0时，2组HR及PaO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)；T1、T2及T3时，观察组HR及PaO2波动小于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组各时点HR及PaO2比较

2.4 各时点SBP及DBP比较 T0时，2组SBP及DBP比较差异均无统计学意义(P>0.05)；T1、T2及T3时，观察组SBP及DBP波动小于对照组(P<0.05或0.01)。见表4。

表4 2组各时点SBP及DBP比较

2.5 术后VAS疼痛评分比较 观察组术后6 h、12 h、24 h及48 h的VAS疼痛评分均低于对照组(P<0.05或0.01)。见表5。

表5 2组术后VAS疼痛评分比较分)

3 讨 论

老年患者免疫功能低下、耐受力低、情绪易激动，易出现术中应激反应，不利于手术顺利操作，影响预后，因此需加强可靠麻醉方案的研究[6-7]。为促使患者顺利开展手术，减少术中应激反应，维持稳定良好的麻醉效果，需采取可靠的措施，确保患者术中肌肉松弛、无躁动、无疼痛[8]，并保持相对稳定的血流动力学。目前髋部骨折手术麻醉多选择连续硬膜外腔阻滞及蛛网膜下腔阻滞等方式，虽然起效快、麻醉效果较好，但考虑到老年患者系统退化、呼吸及循环功能差，且伴随脊柱韧带钙化及脊柱弯曲等，给麻醉增加难度，尤其硬膜外穿刺难度大[9-12]。老年患者的椎管间隙狭窄，麻醉药物扩散速度快，导致麻醉平面升高，不利于血流动力学稳定[13]。随着医疗技术的进步，近年来超声引导麻醉方案得到推广，可获得准确的穿刺位置，为麻醉操作提供可靠的依据，同时促使麻醉药物准确送达神经束周围，提高药物起效速度，且可直接评估穿刺部位局麻药物的扩散规律，控制局部麻醉用药，保护血管神经，保证麻醉安全性。

髂筋膜阻滞可有效减轻患者侧卧位翻身时的疼痛，提高椎管内麻醉穿刺成功率，术后持续性镇痛可促进患者早期功能锻炼[14]。本研究结果显示，观察组优良率高于对照组，运动神经及感觉神经的起效时间均短于对照组，维持时间长于对照组；T1、T2及T3时，观察组HR、PaO2、SBP及DBP波动均小于对照组；术后6 h、12 h、24 h及48 h的VAS疼痛评分均低于对照组。说明超声引导下髂筋膜阻滞联合蛛网膜下腔阻滞可提供更完善的术后镇痛，有利于早期康复，可获得良好的麻醉效果。髂筋膜阻滞于髂筋膜间隙局部用药，扩散阻滞腰丛的6支主要神经[15]。髂筋膜阻滞穿刺点距离股静脉较远，定位更清晰，操作简单，安全可靠。相关研究表明，髂筋膜阻滞的成功率更高，并发症少，与本研究结果存在高度一致性。

综上所述，老年髋部骨折术中应用超声引导下髂筋膜阻滞联合蛛网膜下腔阻滞有利于增强镇痛效果,促进患者术后早期锻炼,减少围术期并发症与不良反应,安全可靠,值得推广应用。