新医改环境下加强公立医院人力成本控制的思考

□耿 江

(山西省肿瘤医院，山西 太原 030012)

新一轮的医疗体制改革，给公立医院成本管理控制带来了新的改进契机。取消药品加成、考核耗材等占比、按疾病诊断相关组(Diagnosis Related Groups, 简称DRG)病组付费、医保付费方式改变等政策的实施，有效地指引着公立医院运营管理向着规范化发展，促进了公立医院医疗服务质量的提升，降低了公立医院人力管理成本，帮助公立医院更加合理地配置人力资源。

1 新的医改环境对公立医院成本管理的影响

1.1 有效控制了公立医院靠扩大经营规模获取利益的行为

在取消药品加成之前，公立医院药占比普遍在30%～50%之间，药品收入是医院的一大支柱性收入。新的医疗改革取消了药品加成，公立医院销售药品实行“平进平出”。药品销售零差价的实施，使公立医院靠药品盈利，以药养医的时代宣告结束，以技养医的时代正式来临。医院通过提高医务人员的劳动技能收入，对医务人员进行合理激励。新的医改环境下，一系列限价新规使医院收入来源渠道变窄，实现的收益已不能完全满足医疗机构运营，有的公立医院甚至出现了不同幅度的亏损。医疗机构在无法开辟新的收入渠道的情况下，只能节减支出，严格控制成本。公立医院未来要实现可持续性发展，就要通过加强各项成本管理控制手段来降低医疗服务成本，增加医疗服务收益，从而更好地抵御风险。

1.2 促使公立医院优化资源配置，提高服务质量

新的医改政策降低了公立医院部分大型设备检测费，而提高了门诊和住院诊察费、护理费等医疗服务价格。诊察费的上调能够合理调整分级诊疗，促进病人的分流，使小病在基层医院就能得到解决，减少省级以上公立医院的负担，使省级以上公立医院专注于攻克疑难杂症，各级医疗机构各司其职，充分体现医务人员的专业技术价值。医改之前，由于大型设备检测费用较高，造成部分医技科室的资源闲置，设备闲置，科室经营亏损。大型设备检测费的下调能够提升公立医院大型设备使用率和部分科室的工作量，进而提高医院的整体医疗收入。医疗改革调整了医院的收入来源结构，使医院在遵循成本效益最大化原则的前提下，科学分析各个科室的投入与效益情况，合理配置设备、耗材、人力资源，使各种医疗资源得到充分利用。

1.3 付费方式的改变促使公立医院主动寻求降低医疗成本的途径

在已基本进入全民医疗保险的今天，我国的医疗保障体系逐步完善，医疗保险资金逐渐成为公立医院收入的主要来源。医疗保险部门控制付费力度加大、压款额度增多等情况成为公立医院经营资金周转的一大难题。因此，国家推行的DRG疾病诊断分组付费方式，将预先制定的每种疾病或疾病组的定额费用支付给医院，遵循费用结余留用、超支自担的原则。在这种上有封顶、下有保底的医疗保险支付制度下，公立医院只有优化人力资源配置，降低人力管理成本，才能在竞争中稳步发展。

2 公立医院人力成本控制中存在的主要问题

2.1 因缺乏规划造成的浪费问题常常发生

有些医院一味追求高学历和“名校效应”，缺乏对医院长期人才需求的合理规划。有些专业急需相关人才，但受限于拟引进人才的学历条件，不能有针对性地引进，不能建设长期合理的人才梯队；有些学科专业“人满为患”，现有的人才尚不能完全充分利用，却还是继续引进本专业的高学历人才，这就极有可能导致招进来的人才没有用武之地，在医院工作一段时间没有成效，对医院缺乏归属感，进而又匆匆离职，使医院白白浪费了大量的人力、财力资源却收效甚微。

2.2 薪酬分配制度亟待改进

目前大部分公立医院的薪酬分配是以科室为基础进行核算，这就可能导致一定的不公平性。同样学历、同样专业的医师和护士，因为入院时分配的科室不同，就可能导致薪酬收入的巨大差距。公立医院的公益性特征使得部分科室投入大量资源在公益性工作中，这些科室往往工作量较大，但收入却相对较低。如果严格按照经济效益分配薪酬，会使得医务人员的付出与回报不成正比，可能导致消极怠工和较高的离职率。医疗卫生行业专业性强，可替代性差，一旦发生医务人员离职，极易导致科室工作脱节，进而影响医院的形象和发展。薪酬分配问题如果不能得到较好的解决，将严重影响职工的向心力和凝聚力，进而制约医院的持续发展。

2.3 行之有效的绩效考核体系还未真正建立

目前大多数公立医院都已经成立了专门的绩效考核办公室或运营管理办公室，开展绩效考核工作，但效果仍不尽如人意。公立医院长期以来形成的“吃大锅饭”“干多干少一个样”，无形中增加了许多无效的人力成本支出。有些医院的绩效考核目标建立不够准确完善，目标定立过高或过低的现象时有发生，定得过高会打击医务人员工作的积极性，而定的过低则可能缺乏激励；有的医院对考核结果不够重视，考核和不考核一个样，不能严格按照考核结果分配薪酬，使绩效考核制度形同虚设。因此，建立行之有效的绩效考核体系，将薪酬分配、职工福利等与职工切身利益相关的内容与绩效考核结果紧密连接起来，对于提高公立医院的人力资源管理效率具有重要意义。

2.4 不能有效协调相关工作

目前公立医院的人力成本控制工作大多由人事部门负责，其他部门和人员不参与或参与较少。但在实际管理过程中，人事部门职权有限，有些涉及多个部门的工作难以协调，且人事部门常常缺乏具有相关财务知识的管理人员，长此以往导致工作效率低下，使很多工作不能有效开展。

3 加强公立医院人力成本管理控制的几点思考

3.1 做好人力成本规划，建立相关机制

新的医疗改革要求，医院要建立全过程的预算绩效管理体系，并强调成本效益，硬化责任约束，将有利于进一步提高公立医院全体医务人员的成本管理控制意识。政府会计制度改革后，公立医院也逐步建立了目标预算编制，监督控制预算执行过程，评价预算完成效果，对评价的结果逐条对照整改的全面覆盖的预算管理体系并把医疗成本管理作为预算考核管理的重点之一，从编制预算到完成的整个执行过程都应该与人力成本的管理控制紧密联系，保障医院人力成本管理控制在医疗运营中的精确定位。此外，应该与有条件的医科类院校建立长期合作关系，做好人才规划，对某些急需紧缺专业人才进行重点培养和引进，定期入校宣传，可以尝试利用“微信群”“公众号”等宣传方式，建立人才引进的一站式服务，使高校成为公立医院发展的人才储备库。

3.2 构建合理的人力成本核算体系和薪酬分配制度

精细化人力成本核算管理是医疗改革和医院发展的要求，是医院合理配置资源和预测风险、保障医疗事业可持续发展的需要。旧的医院人力成本管理工作已不适合现代公立医院的发展，重构合理的医院人力成本核算管理控制体系势在必行。应将现有的针对科室的绩效考核指标细化为针对每个岗位的绩效考核，加强绩效考核管理，重点针对事前管理控制、事中管理控制、事后管理控制，优化管理流程，实行医院人力成本精细化管理。

首先，精准目标，制定人力成本战略计划。公立医院的公益性决定了医院的战略目标是社会效益与经济效益相结合，在保证医疗质量的前提下，才能做到经济效益最大化。人力资源是医院发展最重要的的战略性资源，人力成本管理控制的目标不仅是降低成本，更主要的是从可持续发展考量成本的效益，从全局出发，保证人力成本战略协调可行，结合医院自身的实际情况循序渐进地制定公立医院自己的人力成本战略计划。

其次，合理测算目标成本，编制行之有效的成本预算。根据医院的总体目标，按科室、专业等不同层面的成本中心，依据医疗服务需要的人力资源，将各个成本中心细分为多个作业组，再根据各个作业组所消耗资源的价值量，汇总得出每个成本中心的总预算。结合医院战略发展规划，科学设立人力成本预算，制定合理的目标预算成本额，才能确保整个医院精细化人力成本管理控制过程的实施。

最后，依据测算目标完成的工作量所产生的医疗服务效益，结合测算成本，按照一定条件合理分配薪酬。分配机制应该向高危岗位、关键岗位、特殊人才倾斜，照顾一些社会价值较高而经济价值较低的科室和岗位，兼顾不同测算目标之间的公平和效率，制定合理的薪酬制度。

3.3 建立行之有效的绩效考核体系

行之有效的公立医院绩效考核体系，应从三方面发力。首先，应该“问计于民”，充分征求医务人员的意见，参考历史数据，设立的考核目标要做到高低适中，激励性与公平性并存。有条件的公立医院应该将绩效考核方案提交职代会审议，使每个医务人员对方案心中有数，同时也能增强对方案的认同感。其次，根据工作需要合理设置工作岗位和人员安排，明确每个岗位的职责权限，根据岗位职责确定所需的人才专业、职称与技能水平、工作年限等要求，做到定岗定人，考核有据，充分避免“人浮于事”“吃大锅饭”的现象，减少不必要的冗余支出。同时，在不同的情况中使用关键绩效指标法、平衡积分卡法等不同的绩效考核方法，提高考核结果的专业性。最后，公立医院必须加强对绩效考核工作的重视程度。绩效考核方案颁布实施后，要严格按照方案考核执行，做到公开、公平、公正。要切实避免考核结果与激励脱钩，否则考核制度将形同虚设。考核结果与薪酬、福利发放应该密切相关，使公立医院真正建立行之有效的绩效考核体系。

3.4 融合相关业务，成立人力成本管理控制的内部组织

公立医院应该设立专门的人力成本管控组织，改变目前医院人事部门单独负责人力成本管理控制的状况。医院应建立由分管院领导牵头、人事部门为主，其他相关部门(如财务、临床、后勤、信息、器械、医务等科室)负责人和科室骨干共同参与的人力成本管控组织，一起制定人力成本管控的措施及目标。在总成本管控组织下，再设立以部门为中心的成本管控小组，定期向人力成本管控组织汇报成本管控情况，分析利弊，及时总结经验以供其参考。医院人力成本核算人员也可以定期邀请行业内的成本管理专家来院讲课，参与指导各科室成本管控小组活动，确保人力成本管理控制工作高效运行。

4 总结

规范化的人力成本管理控制，是医院各职能部门和相关人员协调共进、共同努力的结果。在医院人力成本管理控制中，数据归集整理、账表汇总、分析的各个环节都需要相关参与人员认真、细致地工作。换言之，降低人力成本是参与管理的所有人员严格管理控制的合力结果。在日益激烈的医疗市场竞争当中，加强人力成本控制，提高医院综合服务能力，是提升公立医院运营管理水平、实现可持续性发展的关键措施。