风险预警管理预防NICU早产儿PICC置管部位医用粘胶相关性皮肤损伤

方源

南阳医学高等专科学校第一附属医院儿科一病区 473000

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）广泛应用于临床，是早产儿长期输液治疗的重要静脉通路，具有留置时间长、内腔大、流速快等优势，可较好地避免长期输液或输注高浓度、刺激性强药物所导致的局部刺激及血管损伤［1］。但在PICC 置管后发生的医用粘胶相关性皮肤损伤（medical adhesive-related skin injuries，MARSI）容易被忽视。PICC 导管需用3M 透明贴膜进行固定并每周维护1 次。早产儿皮肤柔嫩，角质层发育不全，皮肤浮动性大，表皮层与真皮层内聚力、拉伸强度低，反复撕拉贴膜及过频的更换PICC 局部敷料易导致表皮部分或全部性剥脱，促使局部粘胶产品的毒性、刺激性物质加速渗透，从而诱发MARSI 的发生。MARSI 如若处理不当，不但破坏皮肤完整，缩短PICC 置管时间，影响伤口迁延不愈，增加感染及败血症发生概率，甚至导致患儿皮肤的永久性疤痕和功能障碍，直接降低生存质量。研究表明［2］，早产儿PICC 置管部位MARSI发生率高达13.6%～24.3%，有效预防MARSI 已成为NICU 早产儿皮肤护理的焦点问题之一。因此，构建中心静脉血管通路处皮肤完整性损伤的预防管理方案，促进MARSI 预防标准化，对预防和减少早产儿PICC置管部位MARSI有至关重要的意义。本研究从风险的评估、防护、管理角度出发，系统性地对早产儿PICC 置管部位皮肤实施全程个性化皮肤风险预警管理，有效地降低了PICC 贴膜致MARSI 发生，为NICU 护士在PICC 置管部位预防MARSI 提供相应的参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照便利抽样法，选择2019 年1—10 月在本院NICU 行PICC 置管的110 例早产儿为研究对象。研究已经申报医院医学伦理委员会批准。（1）纳入标准：①胎龄28～36 周；②符合PICC 置管要求，体温、凝血功能正常，无循环障碍；③PICC 穿刺前无菌血症和全身感染性疾病，置管部位皮肤完整性好，无红斑、皮疹；④X线显示PICC 导管头端置入上腔静脉中下1/3 处；⑤穿刺途径均为上肢静脉。（2）排除标准：①先天性皮肤疾病；②PICC 穿刺前存在皮肤过敏、感染、损伤等；③置管时间低于1 周。将110 例早产儿随机分为对照组和干预组，各55 例。对照组男31 例、女24 例，胎龄（31.30±2.42）周，置管时体质量（1.45±0.37）kg；体质量指数（9.68±2.25）kg/m2；置管部位：贵要静脉48 例，腋静脉7 例。干预组男29 例、女26 例，胎龄（31.18±2.50）周，置管时体质量（1.40±0.39）kg；体质量指数（9.59±2.33）kg/m2；置管部位：贵要静脉46 例，腋静脉9 例。两组早产儿胎龄、性别、体质量指数、置管时体质量、置管部位比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 两组早产儿均使用美国BD 公司生产的1.9F规格PICC 穿刺包，严格按照PICC置管程序置管。

1.2.1 对照组 使用3M 无菌透明敷贴（6 cm×7 cm）和普通胶带，沿血管走行方向直接覆盖固定导管管路。每7 d更换1 次敷料。PICC 置管及敷料更换过程均由具有PICC置管资质的护士统一完成，敷料出现潮湿、脱落、污染、松动时随时更换，每天定时评估穿刺点及周围皮肤状况，出现红、肿、麻木、痛、溃烂等异常症状时及时对症处理。

1.2.2 干预组 针对性实施个性化皮肤风险预警管理。

1.2.2.1 风险评估 入NICU 24 h 内采用新生儿皮肤风险评估量表（NSRAS）对患儿进行风险评估，内容包括生理状况、可动性、知觉感受、营养、活动度及皮肤潮湿度6 个维度，并建立个性化MARSI信息档案。结合PICC维护经验及翻阅国内外资料，归纳总结早产儿PICC 置管部位MARSI相关影响因素总计8 项并赋值，形成早产儿MARSI 高危因素风险评估表。影响因素中，赋值2 分的包括：敷贴粘贴揭除手法不科学，特殊用药（抗生素、抗凝药、糖皮质激素使用），既往病史（感染、免疫缺陷、静脉高压），皮肤干燥或过度潮湿，反复粘贴透明敷料、胶带；赋值为1 分的影响因素为：皮肤基本情况（局部水肿皮炎、慢性渗出性溃疡等）、营养不良、脱水、放疗、光疗等。计算总分，分层评估筛选出高危患儿，评分超过2 分的列为高危患儿，评分＜2 分为普通患儿。普通患儿在输注药物及管路维护前后，注意评估局部皮肤状况，如发现异常，及时记录皮肤信息采集表并对症处理。高危患儿在普通患儿干预的基础上，每4 h 评估1 次PICC 置管部位局部皮肤情况，启动高危预防措施，加强预测MARSI发生风险。每次移除敷贴后均填写皮肤信息采集表，床头卡红笔醒目标注“强化皮肤保护”警示牌，并注明MARSI高危因素风险评估分值，各班次重点交接班，动态识别高危患儿，为制定个性化的预防策略提供依据。

1.2.2.2 风险防护 依照风险评估结果，确定高危早产儿重点防护类型，并制定针对性风险预防方案。（1）掌握正确的应用及移除技巧。①减压式撕膜手法：移除敷料在粘贴24 h后实施。带边框的透明敷料移除时松角，沿水平方向将透明敷料向外牵拉，右手持消毒凝胶棉签紧贴粘胶层清除粘胶，左手由下向上，小心抬起黏合剂角落，以与上臂平行的角度（180°），边轻按导管，边慢速（5～10 s/英寸）低拉力揭除敷料，尽量使粘胶产品背贴皮肤，禁止快速或成直角撕拉敷料。移除无边框的透明敷料时先松角，在0°基础上，反向平行拉伸敷料以松开粘胶边缘，左手不断放松拉伸敷料，右手持续按压敷料下方的皮肤，直至皮肤与敷贴分离，继而从远心端向近心端移除敷贴。若敷料粘贴力大，切勿强行撕除，用75%乙醇或医用粘胶去除剂（如乳液、凡士林油、矿物质油）提前湿润、渗透敷料及粘贴区域皮肤表面，待背胶带变软，黏性降低后逐步移除。去除敷料后，食指反方向按摩局部暴露皮肤10 s，以减少移除粘胶所导致的皮肤损伤和刺激，缓解疼痛感，避免皮肤牵拉伤。②塑形换膜法贴膜。低危患儿肢体放松后，先撕去部分纸质边框，增进贴膜柔软度。然后顺着皮肤纹理沿透明敷贴由里到外，逐步粘贴针眼与周围、管路、皮肤，手掌施以外力沿中线向四周推平按压，避免出现皮肤压痕。高危患儿需涂皮肤保护剂再待干，并应用Ⅳ3000 敷贴，X 型整面轻缓移除敷料保护膜。在患儿手臂由外旋伸展90°变为手臂内收曲肘时，围绕穿刺点，横向轻放敷贴，经导管塑形后由中间上下轻按表面敷贴，移除外层保护膜，卷起敷料的边缘形成标签，以利于粘贴移除。对于皮肤敏感或水肿的患儿，给予DuoDERM 水胶体敷料（10 cm×10 cm）“工”字型粘贴。将DuoDERM 水胶体敷料剪裁成使用面积为3.2 cm2，即上、下横线长度为2.5 cm，宽度为0.6 cm，中竖线长度为0.6 cm，宽度为0.5 cm。温水清洗PICC 置管区域皮肤后，用生理盐水再次清洗，待干后将DuoDERM 水胶体敷料的黏性面覆盖于皮肤上，滚压式方法由下向上、由中间向两侧延伸粘贴，将导管尾翼塞入中竖线端并妥善固定，确保导管部位处最大伸展状态，敷料有延展性的方向与皮肤肿胀或关节活动方向保持一致，一旦发现薄膜敷料周边卷起或污染，及时更换。③固定输液接头时选用丝绸胶带，胶带方向与皮肤朗格氏线平行，并将输液接头固定于透明敷料上，最大限度降低胶带对皮肤刺激。敏感性皮肤的患儿，首选粘性温和的硅胶胶带。为避免导管滑脱，必要时可使用四肢弹力网状绷带，以缓解躁动、牵拉等机械性摩擦刺激导致的贴膜松动。（2）针对机械性损伤诱因，个体化选择医用粘胶剂。粘贴关节或皮肤水肿有输液外渗者，首选延展性较好的硅胶及水胶体敷料，并将爱立敷自粘薄型泡沫敷料作为缓冲减压垫固定于导管尾翼处；移除粘胶剂时借助除胶剂实施，以促进皮肤完整性。对于皮肤潮湿多汗或仅出现变红/炎症刺激患儿，选择高透气性Ⅳ3000透明贴膜，避免使用烈性的皮肤清洁剂，宜选用低敏类粘胶剂。对于需经常粘贴胶布的皮肤区域，尽量减少同部位皮肤的粘贴频次，同时在使用粘胶前先预防性粘贴生物膜类敷料，促进其与皮肤紧密黏合，避免细菌、病毒感染，也可选择不含酒精的皮肤隔离保护剂，在皮肤和敷料之间形成水溶性皮肤保护膜，继而降低皮肤张力性水疱及皮肤撕裂伤的风险。皮肤斑丘疹样皮损者，首选低致敏、高透气透明敷贴，水胶体敷料及纱布为备选。存在浸渍、毛囊炎诱因的早产儿，首选银离子藻酸盐抗菌敷料，以快速释放银离子，广泛精准性杀菌，减少渗漏浸渍。皮肤剥离患儿，首选纱布，备选水胶体敷料。伤口渗液易感染者选择葡萄糖醋酸氯己定抗菌透明敷料，妥善固定。接触性皮炎患儿可选择表面皮质类固醇敷料，以缓解疼痛、瘙痒，降低局部炎症反应。（3）强化营养支持。结合早产儿不同的应激程度和营养状况，适当增加肠营养底物及非蛋白的摄入量，补充富含中长链混合脂肪乳剂、维生素、微量元素的高热量配方奶，加速早产儿皮肤功能的成熟，利于维持完整和健康的皮肤。（4）有效的皮肤护理。①温和清洁皮肤，禁忌使用刺激性的皮肤清洁剂或用力擦洗，避免皮肤干燥。②对患儿皮肤表面预防性实施葵花油涂抹按摩直至完全吸收，使用剂量为3 g/kg，生后2 周内3 次/d，2 周后2 次/d，直至出院，光疗期间暂停油剂涂抹。③移除敷料后，将蘸取中药液的4层纱布拧至半干覆盖于置管处皮肤10～15 min，促进皮肤功能完整。中药配方：生芪20 g、丹参20 g、当归15 g、川芎15 g、黄柏10 g、银花10 g 加水300 ml煎至100 ml，纱布面积大于置管皮肤区域。

1.2.2.3 风险管理 成立早产儿MARSI专项质控小组，护士长为组长，质控护士制定MARSI预防的护理标准、医用粘胶产品使用流程与查检制度，并负责对PICC 置管区域皮肤护理工作实施督导。质控小组每2周组织1次MARSI相关知识培训，内容包括MARSI概念、类型、发病机制、高危因素、临床症状、皮肤评估技巧、防控措施、各类粘胶产品性能与用法等。每周三的病区例会上，均选用粘胶产品进行实例演练，利用皮肤特定模型，演示及考核相关粘胶的粘贴及移除技巧，并且不定时地通过微信群向护士发送MARSI最新防控知识，尤其是特殊案例分析，全面提高病区护士PICC 管路维护知识，增进其对MARSI认知度及防控能力。专项质控小组每周五上午实施置管部位皮肤专项检查，及时汇总发现的问题，分析原因，持续追踪观察及督导整改，并作为再次督查的重点内容加以防范，切实强化皮肤预防质控质量。对于MARSI经保守治疗1周未有效或恶化者，咨询皮肤创伤护理专家。

1.3 观察指标 为每名患儿建立MARSI 皮肤信息采集表，每次更换敷料时观察其PICC置管部位MARSI的发生情况。MARSI 评定标准：移除粘胶产品后，皮肤出现持续30 min 或更长时间的红斑、溃疡和/或其他皮肤异常（水疱、皮 肤撕裂伤、浸渍、大 疱、毛 囊 炎、撕裂 等）［3］。采用Kelly-O"Flynn 等［4］编制的新生儿皮肤状况评分量表评价两组早产儿出生后1～4 周的皮肤状况，得分越高表明患儿的皮肤功能越差。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件分析，计数资料采用百分比表示，组间比较为χ2检验，计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用独立样本t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早产儿PICC 置管部位MARSI 发生情况比较 与干预组比较，对照组的张力性损伤、皮肤撕裂、刺激性接触性皮炎、表皮剥脱、毛囊炎、皮肤浸润等发生率均较高；对照组MARSI总发生率显著高于干预组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

表1 两组早产儿PICC 置管部位不同类型MARSI比较[n（%）]

2.2 两组早产儿皮肤状况比较 两组早产儿的皮肤状况基本情况均正常，住院第1 d皮肤评分组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组第7 d、14 d、21 d、28 d皮肤评分均显著高于干预组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

3 讨论

早产儿皮肤角质层薄，血管接近皮肤表层，皮肤结构发育不完善，皮肤呈透明状甚至凝胶状，是MARSI的高风险人群。PICC 因其材质、性能的特殊性，更加剧了置管部位皮肤完整性受损风险。多研究表明，早产儿PICC 置管部位MARSI 的发生是多种因素共同作用的结果，包括患儿易感因素、治疗因素、医护人员认知缺陷及产品因素等［5］。其中，敷贴、皮肤消毒剂、粘胶产品的选择及敷贴更换方法是PICC置管部位MARSI 的独立危险因素，直接影响局部皮肤的完整性［6］。常规PICC 维护指南中缺乏对PICC 穿刺点周围皮肤完整性的具体保护指导，在个性化护理、皮肤关注度、标准化流程、换药细节等方面的干预措施均有不足。本研究中，干预组实施的个性化皮肤风险预警管理，通过依据高危因素风险评估表，重点识别高危患儿，构建系统化风险预防管理流程，并将MARSI 风险的评估、预防、管理贯穿于PICC 留置全程，利于增强护理人员对高危患儿的关注度及置管部位皮肤观察频率，实时评估患儿置管部位皮肤状态，尽早预警性管理，为迫切需要置管部位皮肤损伤风险预防提供了可靠的参考与指引。

有效的皮肤评估是预防发生MARSI 的关键。皮肤风险预警管理方案始于对皮肤状况、MARSI的风险评估，通过入NICU 24 h 内采用NSRAS 量表行全面皮肤评估，分层评估筛选出高危人群，重点交接有MARSI发生风险患儿，利于护理人员区分皮肤损伤的特征，分辨其严重性，以更好地强化MARSI 的管理。风险防护干预，重在针对管路维护过程中潜存的高危风险，细化不同种类高危风险的预防护理措施。透明敷贴是固定PICC 导管的必备粘胶产品，但患儿皮肤需长期暴露于医用粘胶及高频次接触消毒剂，加之反复移除、粘贴，容易使上皮细胞反复受损和丢失，皮肤角质层严重损伤，增加经皮水分蒸发，最终导致迟发的炎症反应和创伤愈合反应。干预组实施的改良和细化敷贴移除、粘贴操作方法中，在保持0°或180°水平移除敷贴的基础上，利用消毒凝胶棉签预先反复浸湿粘胶，利于粘胶与皮肤的加速分离，可最大限度地降低移除粘胶时对皮肤的刺激，进一步减少皮肤损伤，实现了敷贴无张力和拉力粘贴目的。高危者使用保护剂和Ⅳ3000 贴膜，并将手臂安置为内收曲肘并放松，有效降低肌肉随关节活动发生的张力。S或X型整面慢速移除敷贴保护膜，有助于降低敷贴粘贴操作过程不当诱发的拉力与张力，避免皮肤因长期浸润在敷贴下密闭潮湿环境而发生起皱、发灰或发白，从而显著降低表皮剥脱、皮肤撕裂、皮肤浸渍、毛囊炎、接触性皮炎的发生率。DuoDERM 水胶体敷料透明且透气性好，其独特的水胶体配方具有局部润滑及隔离效应，将其“工”字型粘贴于皮肤敏感或水肿的早产儿置管部位，可有效抑制创面的分泌液，削弱成纤维细胞的活性，促进巨噬细胞释放生长因子，保持敷料下的皮肤干燥，减少菌群生长，促进局部低氧及保持合适的温度，维持皮肤组织接近正常生理状态。同时，当患儿移动肢体时，“工”字型的设计粘贴也能顺应皮肤的移动，减少皮肤的牵拉与摩擦，增加舒适感，显著降低局部皮肤破损的危险。

表2 两组患儿住院1～4周皮肤评分比较（ ± s，分）

表2 两组患儿住院1～4周皮肤评分比较（ ± s，分）

组别对照组干预组t值P值n 55 55第1 d 1.29±1.15 1.20±1.21 0.40 0.69第7 d 1.52±1.10 1.19±0.63 1.93 0.04第14 d 1.57±0.84 1.14±0.68 2.95＜0.01第21 d 1.68±0.79 1.10±0.60 4.34＜0.01第28 d 1.97±0.99 1.03±0.57 6.10＜0.01

早产儿屏障功能脆弱，对化学物质刺激的抵抗力极低，皮肤渗透性及吸收效应强，随着粘贴时间延长，粘胶的粘附性会随之增加，受到不良外力影响后，极易发生MARSI［7］。因此，通过根据患儿皮肤特点选择合适的粘胶种类以及配合个性化产品的使用，包括选择爱立敷自粘薄型泡沫敷料预防敷贴与肿胀皮肤形成剪切力导致皮肤压伤、银离子抗菌敷料促进大量创口渗出液被吸收，保护伤口周围皮肤免浸溃、皮肤保护剂减少医用粘胶的化学刺激及阻碍细菌侵入，预防皮肤过敏等，均能强化对皮肤的关注，提高患儿置管期间的舒适程度与依从性。此外，根据患儿体质，个性化选择延展性较好的丝绸胶带或硅胶胶带固定输液接头，可有效避免未牢靠固定或粘贴失败引发的皮肤损伤，促进其与皮肤皱褶快速敷贴，加快产生稳固的键结力，提升固定的有效性，同时在移除时，介于其粘合线宽广的特质［8］，与皮肤粘附力微弱，不引起皮肤张力改变，利于轻易移除，避免表皮剥脱的发生。NICU 早产儿基础代谢率高，常合并胃肠功能障碍，出现营养不良，导致皮下脂肪减少，胶原蛋白和弹性纤维缩减，皮肤对外界摩擦和粘胶剂的敏感性较高，从而增加机械性皮肤损伤的风险。干预组通过加强营养管理，明显增强患儿机体免疫力，提高皮肤组织修复和免疫功能，并获取定时的皮肤、风险程度数据分析，有助于持续改进皮肤护理质量。使用粘胶产品过程中，注意全程保护早产儿的皮肤。祖国医学认为，生芪固表敛汗，当归、川芎活血止痛，丹参活血祛瘀消肿，黄柏清热燥湿，银花敛湿解毒［9］。移除敷料后适当给予上述中药方纱布湿热敷，可较好发挥众味药的协同作用，促进坏死细胞恢复活力，改善局部皮肤血液微循环与营养，加速结缔组织代谢及变性组织的恢复。同时早产儿皮肤表面应用葵花油预防性保护，可利用脂类形成表皮功能屏障，向角质层类脂膜提供脂肪酸，保护角质层，加速皮肤屏障功能的成熟［10］，促进皮肤充分发挥其免疫防御功能，有效降低皮肤的炎症反应。

风险管理干预中，通过成立MARSI专项质控小组，全程风险管理督察机制，明确规定皮肤护理流程及护理质量标准，规范化地对专科护士实施MARSI教育培训，有效改善护理人员对置管部位皮肤损伤的重视、评估及管理能力，动态反馈追踪、总结，持续质量改进，确保皮肤护理的标准化、程序化、制度化，促使护理管理方法不断地高效实施与跟进，使护士有计划、有目的实施皮肤护理干预，继而全方位促进患儿皮肤清洁、舒适，有效预防并降低MARSI发生率。本研究中，干预组患儿MARSI总发生率显著低于干预组，住院第7 d、14 d、21 d、28 d 皮肤评分均显著低于对照组（均P＜0.05），表明个性化皮肤风险预警管理对于早产儿的皮肤屏障功能具有良好的促进作用，可有效降低早产儿PICC 置管部位MARSI的发生风险。

总之，个性化皮肤风险预警管理方案预防NICU 早产儿PICC置管部位MARSI，安全有效，可行性高，提高PICC护理质量，降低了护理经济成本与人力成本，使早产儿皮肤管理更规范化、标准化［11］，利于保护患儿PICC 置管部位的相关皮肤，有效降低MARSI 发生率及严重程度，为MARSI 的临床护理工作提供新的研究方向及参考依据。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。