体外循环下左室瓣膜置换术的临床疗效研究

邓毅权 成祥军 王广阔 李伦明

江门市中心医院心血管外科，广东 529030

心脏瓣膜病是临床上常见导致心力衰竭的心脏病，主要由风湿性和退行性病变引起瓣膜功能或结构异常，进而影响心脏循环血流，最终导致血流动力学紊乱［1］。心脏瓣膜置换术（cardiac valve replacement，CVR）是临床治疗严重瓣膜疾病的主要方法，但手术风险较大，数据显示患者行心脏瓣膜置换术后的围术期死亡率在3%～18%左右［2］。随着近年来体外循环技术的不断进步，体外循环下CVR 的手术成功率有较大提高，整体并发症发生率明显降低，为心脏瓣膜病患者带来极大获益，但仍有一定的死亡率和并发症风险［3］。大左心室瓣膜病是心脏瓣膜病重症类型，患者左室功能不全，手术风险相较于普通瓣膜病变更高，严重威胁患者生命［4］。因此，本研究旨在通过回顾性分析患者的临床资料，探讨体外循环下左室瓣膜置换术的临床疗效，同时初步观察患者的预后生存情况，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年1 月至2019 年12 月本院行左室瓣膜置换术的170 例大左心室瓣膜病患者为研究对象，其中男101 例，女69 例；年龄范围27～65 岁，年龄（49.25±13.96）岁；病程范围6 个月～19 年，病程（9.28±2.05）年；病变类型：风湿性心脏病101例，先天性心脏病23例，退行性病变28 例，感染性心内膜炎18 例。纳入标准：术前均已明确诊断，均不合并高血压、糖尿病、肢体动脉栓塞等疾病，无胸腔积液及心包积液。

1.2 手术方法 术前积极改善患者心功能，对于左室射血分数＜50%者给予营养心肌治疗，同时给予强心、利尿、扩管等对症处理；肺功能不全者行呼吸功能锻炼，维持水电解质平衡，积极做好术前准备。所有患者均接受常规全麻浅低温（32℃～35℃）体外循环下左室瓣膜置换术治疗，建立气管插管呼吸机辅助呼吸，通气8～10 ml/kg，呼吸频率10～13 次/min。沿胸骨正中切口入胸，打开并固定心包，全身肝素化后建立体外循环，单纯二尖瓣置换术者41 例，单纯主动脉瓣置换术者46 例，二尖瓣置换术+三尖瓣成形术者47 例，主动脉瓣+二尖瓣置换术者18 例，二尖瓣+三尖瓣+主动脉瓣置换术者9 例，Bentall 术者9 例。术后均入住ICU 监护，给予呼吸机辅助治疗，维持水电解质内环境稳定，根据凝血功能使用华法林抗凝治疗。

1.3 观察指标 （1）观察患者术后早期（即术后1个月内）死亡和并发症发生情况。（2）比较患者治疗前，治疗后1 个月、6 个月的超声心动图指标和心功能分级，其中超声心动图指标包括左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）、左室缩短率（LVFS）及三尖瓣返流压力阶差（TRPG）。（3）比较患者治疗前，治疗后1 个月、6 个月的心功能分级，心功能分级依据纽约心脏病学会（NYHA）制定标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（-x± s）表示，多个样本间的比较采用方差分析，计数资料以n（%）表示，使用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后早期死亡和并发症发生情况 170 例患者中，早期死亡9例，死亡率为5.29%。死亡原因：左室破裂2 例，多脏器功能衰竭2 例，低心排出量综合征合并肾衰竭3 例，主动脉出血1 例，败血症1 例。并发症：二尖瓣瓣周漏11例，严重心律失常43例，低心排出量综合征25例，心力衰竭38例，肺部并发症27例，均经及时对症治疗后缓解。

2.2 治疗前，治疗后1 个月、6 个月的超声心动图指标比较 与治疗前相比，患者治疗后LVEDD、TRPG 明显降低，LVEF、LVFS 明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.3 治疗前，治疗后1 个月、6 个月的心功能分级比较 与治疗前相比，治疗后NYHA III 级、IV 级患者明显减少，NYHA I 级、II 级患者明显增多，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 患者治疗前后心功能分级比较[n（%）]

3 讨论

大左室心脏瓣膜病患者多表现为左心功能不全，因主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致左室前负荷明显增加，导致心肌代偿性肥大、心腔扩大，内科保守治疗后患者1 年内死亡率高达25%以上，目前国内外主要采取外科手术治疗为主［5-6］。随着瓣膜置换术、体外循环技术以及瓣膜工艺等不断改进，患者手术成功率得到明显提高。本组170 例大左心室瓣膜病患者体外循环下左室瓣膜置换术的术后死亡率为5.29%，与国内外相关文献报道数据一致［7-9］。

术后患者发生并发症发生率较高，本组患者中出现了严重心律失常、低心排出量综合征、心力衰竭、肺功能障碍等并发症，其中以心力衰竭和心律失常的发生率最高，术中需要阻断主动脉，会对心脏和全身循环造成极大影响，有学者指出阻断时间越长，则患者并发症发生率越高，这主要由于心肌处于缺血状态后因缺血再灌注损伤，可引起全身炎症，导致心功能障碍、肺损伤等［10］。因此，术前纠正心功能不全，术中保护心肌、缩短主动脉阻断时间，提高心肌对局部缺血的耐受性有利于减少术后心律失常等并发症的发生。本研究结果显示，与治疗前相比，患者治疗后LVEDD、TRPG 明显降低，LVEF、LVFS 明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），可见术后患者左室功能不断改善，心脏瓣膜置换术纠正了患者异常的血流动力学，左心腔明显缩小，发生心室“逆向重构”。此外，与治疗前相比，治疗后NYHA III 级、IV 级患者明显减少，NYHA I 级、II 级患者明显增多，差异均有统计学意义（均P＜0.05），NYHA 分级可以作为术后左心功能恢复的预测指标，NYHA IV 级也被认为是导致患者不良预后的高危因素之一［11］，因此，防止心功能恶化有助于改善患者预后。

表1 患者治疗前后超声心动图指标比较（ ± s）

表1 患者治疗前后超声心动图指标比较（ ± s）

时间治疗前（n＝170）治疗1个月（n＝161）治疗6个月（n＝161）F值P值LVEDD（mm）81.61±12.51 67.15±4.05 57.26±6.14 21.328＜0.001 LVEF（%）43.28±10.35 45.30±8.16 50.25±6.69 19.208＜0.001 LVFS（%）23.18±7.05 25.51±6.51 28.05±6.48 17.024＜0.001 TRPG（mmHg）44.28±18.25 26.30±8.15 25.36±6.02 16.275＜0.001

综上所述，大左心室瓣膜病患者行体外循环下左室瓣膜置换术的近期疗效满意，围术期死亡率低，且术后左室逆向重构、心功能明显改善。