药物涂层球囊拘禁技术处理冠脉分叉病变的远期疗效观察

杨云 李旭东 谢毅 黄有胜 郭镇声 张丽

东莞市虎门医院心内科 523902

在冠心病经皮冠脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗中约有10%～20%的病例是冠状动脉分叉病变［1］。治疗冠脉分叉病变手术精细，边支保护难度大。Depta 等［2］研究表明使用拘禁球囊技术（JBT）的单支架策略能更好地保护边支血管，减少围术期风险，并提高晚期疗效。由于以往的JBT 使用的是普通球囊（CB），边支扩张后再狭窄率仍然比较高。故本研究在使用JBT 处理冠脉分叉病变时，创新性地使用药物涂层球囊（DCB）处理边支血管，取得更好的远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2016年6月至2019年6月于本院住院的60例冠状动脉分叉病变患者，男35例，女25例，年龄（65.780±7.284）岁，病程（15.970±9.692）月，左室射血分数（LVEF）为（51.580±4.022）%。均通过冠状动脉造影明确诊断。（1）入选标准：①冠脉分叉病变Medina 分型：1，1，1 型；1，0，1型；0，1，1型；②2.00 mm≤边支≤2.75 mm。（2）排除标准：①年龄＞80 岁患者；②急性ST 段抬高型心梗；③LVEF＜40%；④血肌酐＞442 μmol/L；⑤存在介入禁忌证者；⑥肿瘤等恶性疾病终末期患者；⑦不适合支架置入术者。将60 例患者分为DCB 组29 例，CB 组31 例。所有患者对治疗方法均知情同意，本研究通过本院医学伦理委员会批准。两组基线资料比较见表1，两组患者的性别、年龄、病程、早发冠心病家族史、高血压史、糖尿病史、高脂血症、吸烟、他汀、ACEI/ARB、β受体阻滞剂用药情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 手术关键器械 药物涂层球囊（DCB）采用德国贝朗公司的Sequent Please 紫杉醇冠脉球囊导管系统。术中DCB 使用时遵循：（1）扩张压力7～8 atm（1 atm=101.325 kPa）；（2）扩张时间30～60 s；（3）DCB 在进入人体后2 min内完成释放。

1.3 PCI 手术操作 （1）DCB 组PCI 步骤如下：①将两条标准治疗导丝分别置入分叉病变的主支和边支血管的远端；②先选用CB 预处理主支和边支病变；③将DCB 送入边支血管，定位准确后，使用7～8 atm 扩张球囊45～60 s，药物充分释放后，球囊收缩后保留于边支血管内；④将药物支架送入主支血管，定位准确，确保边支球囊近端超出主支支架近端2 mm，边支球囊远端覆盖分叉口；⑤主支支架和边支球囊对吻扩张；⑥撤出边支球囊，以12～14 atm 压力膨胀主支支架球囊，保证主支支架贴壁良好；⑦术后行冠脉造影，若主支边支病变处理良好则撤出主支及边支导丝；若出现边支闭塞或夹层、血流低于血流心肌梗塞溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3 级、狭窄程度超原病变20%以上，则穿主支支架网眼穿入治疗导丝到边支，然后根据边支狭窄或夹层的情况，行边支球囊扩张或支架置入，此时均应行主支和边支对吻扩张。（2）CB 组PCI 步骤比DCB 组操作省略了使用DCB 充分扩张边支的步骤（即步骤③直接留置CB 作为拘禁球囊），其余步骤和DCB 组一致。

表1 两组患者基线资料比较

PCI 操作成功标准：（1）主支、边支血管满足TIMI 3 级；（2）主支血管残余狭窄＜10%，分支血管残余狭窄＜50%。

1.4 观察指标 （1）登记患者一般情况、家族史、病史及用药情况等。（2）术中和随访复查记录病变部位、长度及基准管径，记录术中和术后随访主支和边支病变部位血管最小管径（MLD），计算晚期管腔丢失（LLL）。（3）术前及术后9 个月分别测定患者超声心动图，测量左室射血分数（LVEF）。（4）术后定期随访9 个月以上，记录主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括心源性死亡、非致死性急性心肌梗死、TVR。其中，MACE为观察该技术在冠状动脉分叉病变中边支介入治疗的安全性指标，MLD 为观察即刻疗效指标和LLL、LVEF 为晚期疗效指标。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS25.0 软件进行统计学分析，计量资料属于正态分布以均数±标准差（± s）表示，采用独立样本t检验；计数资料用百分比表示，采用皮尔逊卡方检验或Fisher 精确概率法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PCI 术前病变情况比较 两组患者PCI术前病变部位、Medina 分型、病变长度、病变基准管径和LVEF 情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具体见表2。

2.2 两组患者PCI 术后即刻、术后9 个月复查造影结果以及随访结果比较 两组患者手术成功率均为100%。两组主支术前、术后即刻、术后9 个月MLD 和LLL 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组边支术前、术后即刻MLD 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后9 个月DCB组边支MLD大于CB组，差异有统计学意义（P=0.005）；术后9 个月DCB 组边支LLL 小于CB 组，差异有统计学意义（P=0.002）；术后9 个月DCB 组LVEF 恢复情况好于CB 组，差异有统计学意义（P=0.002）；两组MACE 比较差异无统计学意义（P=1.000），具体见表3。

3 讨论

处理冠脉分叉病变时，在主支支架的置入过程中，处理主支时会挤压边支，造成边支狭窄甚至闭塞，最终导致边支丢失。过去学者们探讨过多种边支保护方法，最后循证医学证据证明，单支架策略优于双支架策略［3］。在单支架策略下，出现过多种边支保护的策略。一种是拘禁导丝技术（jailed wire technique，JWT），即一种在边支中预埋保护导丝的做法。预埋保护导丝的好处在于，保护导丝对边支有支撑作用，防止或减少主支支架释放时对边支的压迫，起到保护边支的作用。另外保护导丝还能起到路径指引作用，在补救处理边支时更容易实施成功。但是有不同的研究指出单纯的保护导丝策略，并没有真正起到保护好边支的作用。比如COBIS Ⅱ研究就显示了JWT 的明显不足［4］，在该研究术中有8.4%的边支发生闭塞（n=187）；其中有26 例（13.9%）患者边支自然恢复血流，有103 例（55.1%）患者成功补救实施了球囊扩张或支架置入，其余58 例（31.0%）未能成功补救介入治疗而致使丢失边支；在成功实施补救性治疗的患者中，有14 例（13.6%）后期发生边支丢失。另一种是拘禁球囊技术（JBT），即一种利用预埋球囊对边支保护的技术，在这种技术中因为保护球囊物理空间更大，能更好的支撑边支，另外在补救处理边支时，它保留的物理空间更大，更容易让治疗导丝通过，从而挽救边支。Depta 等［2］研究发现，JBT技术可以减少边支闭塞或夹层，防止边支丢失，在处理的101处分叉病变中最后只发生1例边支血管丢失，这有力地证明了JBT对边支保护的优势。国内学者Jin等［5］创新了一种球囊-支架对吻技术（balloon-stent kissing technique，BSKT），手术步骤与JBT 基本相似，区别在于边支球囊和主支球囊低压对吻扩张，他们处理了60 例患者，没有发生1 例边支丢失。金国珍等［6］直接将JBT 和JWT 做了对比研究，两组各25例患者，结果拘禁导丝组4例发生分支闭塞或夹层，共置入5 枚支架，拘禁球囊组1 例发生分支夹层，置入1 枚支架，JBT 对边支的保护明显优于JWT（P＜0.05）。杨云等［7］研究对比JBT 和JWT 时发现，在冠脉分叉病变的处理中JBT是更加安全可靠、疗效优越的新方法。

表2 两组患者PCI术前病变特点比较

表3 两组患者PCI术后即刻、术后9个月复查造影结果以及随访结果比较

JBT技术在边支保护中取得了不错的效果，但是既往的边支保护球囊都是普通球囊，无法控制血管内皮的增生增殖，造成远期血管再度狭窄，因此，达不到很好的远期疗效。DCB的出现恰恰弥补了普通球囊的这一缺陷。DCB 通过局部向冠状动脉血管壁释放抗增殖药物紫杉醇，从而达到抑制血管内膜增生的效果，安全有效地解决了介入后再狭窄的问题。闫冰等［8］进行前瞻性单中心研究，纳入57 例分叉病变患者，经普通球囊预扩张后主支植入DES，分支病变则由DCB 处理，评估术后即刻效果，同时于术后9 个月冠脉造影，记录随访过程中MACE，结果显示了DCB 在处理冠脉分叉病变的明显优势。

本研究结合JBT 技术和药物涂层球囊两方面的优势，取得了良好的手术效果。特别是远期效果突出。术后9 个月，DCB 组边支MLD 大于CB 组，DCB 组边支LLL 小于CB组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），结果显示DCB 组处理边支的远期效果明显优于CB 组。同时，本研究还观察到DCB 组9 个月后复查的左室收缩功能提高优于CB 组（P=0.002），这与DCB 组较小的LLL 和较大的远期MLD、血液供应优于CB 组有关。两组MACE 事件比较差异无统计学意义（P＞0.05），在控制MACE 事件上DCB 组未显示出优于CB 组的结果，这其中可能的原因有：（1）MACE 事件不但与PCI手术本身有关，更多的冠脉危险因素也造成MACE 的重要因素，所以我们不单单要重视手术质量，更要重视术后药物治疗和生活细节的管理；（2）本实验样本量较小，出现统计学偏倚。

综上所述，可以得出结论：DCB 拘禁技术处理冠状动脉分叉病变能更好的保护边支血管，提高患者心脏收缩功能，远期疗效更好。本实验由于样本量小，实验结果有一定的局限性，还需要以后进一步深入研究。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。