妊娠期肝内胆汁淤积症的妊娠结局分析

刘静静，高 歌，代梦佳，Dilfuza Karaeva，王志梅

新疆医科大学第一附属医院，乌鲁木齐 830054

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是最常见的妊娠期特异性肝病。临床表现以皮肤瘙痒、生化检测以胆汁酸升高，病程上以临床表现及生化异常在产后迅速消失或恢复为特征。虽然ICP常见于妊娠中晚期，但也可能在妊娠早期出现。ICP的发病具有复发性、家族聚集性、种族及地区差异性大等特点［1］。妊娠期高血压疾病（HDP）病情隐匿，发展迅速，尤其是子痫前期（PE）是全球孕产妇和围产期发病率/死亡率的主要原因，影响2～8%的妊娠。妊娠期糖尿病（GDM）也是妊娠期常见的并发症，常引起产后出血、胎肺发育延迟、巨大儿，严重危害母婴健康。妊娠期高血压疾病（HDP）、妊娠期糖尿病（GDM）和妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是相互独立的妊娠期并发症，都会引起围产期的不良妊娠结局，但相互之间的影响尚不清楚，本文旨在讨论ICP并发HDP及GDM的妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取新疆医科大学第一附属医院近两年住院分娩的105例ICP患者为观察组，同期正常妊娠分娩的健康孕妇157例为对照组。根据患者的临床症状以及诊断标准将观察组患者分为4组，单纯妊娠期肝内胆汁淤积症患者69例（单纯ICP组），妊娠期肝内胆汁淤积症合并妊娠期高血压疾病者20例（HDP+ICP组），妊娠期肝内胆汁淤积症合并妊娠期糖尿病16例（GDM+ICP组）。分别记录患者的年龄、孕次、产次、分娩方式、分娩孕周、新生儿出出生体重和新生儿宫内窘迫、早产、羊水污染、死胎等不良结局，进行比较分析。

1.2 纳入及排除标准

ICP诊断标准参考中华医学会妇产科分会产科组制定的指南，孕妇TBA（总胆汁酸水平≥10μmol/L）升高，伴其他原因无法解释的皮肤瘙痒和肝功能异常，瘙痒产后迅速消失，肝功能6周内回复正常，排除其他肝脏疾病。所选取孕产妇均为单胎妊娠，妊娠期无其他引起肝功能异常的原因:病毒性或自身免疫性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、原发性胆汁性肝硬化、溶血、肝酶升高、低血小板等肝脏影像学异常。孕期未定期产检，未遵医嘱行治疗及定期复查者，试验数据不完整者排除。

1.3 观察指标

一般情况：分娩时的年龄，孕次，产次，产前体质指数（BMI）。围产期并发症：羊水污染II°以上、产后出血以及分娩方式。围产儿结局：早产、新生儿体重、新生儿窒息、死胎。新生儿窒息:Apgar评分≤7分。

1.4 统计学方法

本研究应用SPSS 20.0统计软件进行分析获得结果数据，统计资料采用均数±标准差指标进行数值变量的描述，对分类变量报告各分类频次及比例。连续性变量根据正态性及方差齐性的情况选用t检验；二分类变量及无序多分类变量采用χ2检验。多因素分析采用非条件Logistic回归，计算比值比（Odds Ratio，OR）及相应的95%置信区间（Confidence Interval，CI）。选取检验水准为0.05，当P＜0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇一般情况及妊娠结局的比较

两组孕妇年龄、孕次、产次及产期BMI比较无明显差异（见表1）。两组比较，观察组的宫内窘迫、胎膜早破、早产、新生儿窒息、死胎、羊水污染、剖宫产的发生率以及出血量均高于对照组，差异显著，有统计学意义。观察组的新生儿出生体重低于对照组，差异有统计学意义。

表1 观察组和对照组一般情况比较（±s）

表1 观察组和对照组一般情况比较（±s）

组别观察组（n=105）对照组（n=157）tP年龄（岁）30.06±3.19 29.96±3.84 0.224 0.832孕次（次）2.17±1.35 2.07±1.07 0.647 0.519产次（次）0.36±0.65 0.36±0.48 0.074 0.941产前BMI 27.16±4.64 26.32±4.53 1.463 0.145

2.2 ICP组间一般情况及妊娠结局比较

观察组内各组孕妇分娩结局比较：HDP+ICP组与单纯ICP组相比，分娩孕周较早，差异有统计学意义，其余各项指标均无明显差异。GDM+ICP组与单纯ICP组相比，剖宫产率较高，差异有统计学意义，其余各项指标均无明显差异。HDP+ICP组的分娩孕周较GDM+ICP组早，差异有统计学意义，其余各项指标均无明显差异。表4观察组内各组新生儿结局比较：HDP+ICP组与单纯ICP组相比，早产、宫内窘迫、死胎、新生儿窒息的发生率均高于单纯ICP组，出生体重低于单纯ICP组，差异有统计学意义。GDM+ICP组与单纯ICP组相比，新生儿各项指标均无明显差异。与GDM+ICP组比，HDP+ICP组的早产、宫内窘迫、新生儿窒息的发生率均较高，差异有统计学意义，见表2-4。

表2 观察组和对照组妊娠结局比较 例（%）

2.3 发生不良妊娠结局的多因素logistic回归分析

经多因素logistic回归分析，发病孕周小于34周、胆汁酸大于等于40μmol/L、合并HDP及GDM是ICP发生不良妊娠结局的的危险因素，见表5。

3 讨论

妊娠期肝内胆汁淤积(ICP)、妊娠期高血压病病(HDP)、妊娠期糖尿病(GDM)是重要的妊娠并发症。它们可危害孕产妇和胎儿的短期和长期健康，近年来这些并发症的发生率特别高，已成为世界性的公共卫生问题。

表3 观察组内各组孕妇分娩结局比较

表4 观察组内各组新生儿结局比较

表5 发生不良妊娠结局的多因素logistic回归分析

妊娠期肝内胆汁淤积症对孕妇的风险很小，因为症状和生化异常通常在分娩后可以恢复正常，但ICP增加了围产儿不良结局的风险。已知妊娠肝内胆汁淤积症与多个不良妊娠结局相关，包括早产（医源性和自发性）风险增加、羊水污染、新生儿呼吸窘迫综合征和突发的胎死宫内［1］。随着胆汁酸水平的升高，不良妊娠结局的风险也随之增加。本研究中，ICP患者宫内窘迫、胎膜早破、早产、新生儿窒息、死胎、羊水污染、剖宫产的发生率较高，与既往的研究结果一致［2-4］。出血量较观察组多，有统计学意义，但出血量均未达产后出血的诊断标准，并无实际的临床意义。

HDP+ICP组的分娩孕周是34周+，单纯ICP组和ICP+GDM的分娩孕周是37周加。HDP+ICP组的早产、宫内窘迫、死胎、新生儿窒息的发生率均较高，出生体重较低。合并妊娠期高血压疾病的20例患者均有不同程度的不良结局，其回归系数为2.3，OR值为6.2，与其不良结局呈正相关，表明ICP合并HDP是胎儿不良结局的高危因素。妊娠期高血压疾病的病理改变是全身小动脉痉挛，导致供血供氧的减少，进一步导致内皮细胞功能障碍，导致全身各系统血流灌注减少，造成心、脑等多个器官损害。而当ICP合并高血压疾病时，两者互相影响，小动脉的痉挛加重胆汁酸的淤积，胎盘的供血及氧气交换进一步减少，物质吸收受到影响，继而出现胎儿宫内窘迫，生长受限，严重时造成胎儿宫内死亡或者新生儿死亡等不良结局。既往的研究报道[5-6]，临床上ICP和妊娠期高血压疾病并发,会大幅度增加新生儿窒息和胎儿死亡的概率，这与本文的观点一致，故临床应高度警惕其对围产儿的危害。也有研究证实积极治疗ICP患者的高血压疾病，可以很大程度上改善其围产结局。所以在临床上要及时治疗ICP患者的高血压疾病，从而最大限度的降低胎儿不良结局的发生率。

GDM患者巨大儿发生率明显升高，易产程进展缓慢，增加剖宫产率，致产时产后出血量增加［7］。本研究中，GDM+ICP组的剖宫产率较高，但患者出血量也无明显增加，可能与定期产检，饮食调整，及时治疗，定期复查肝功和监测血糖，预防不良结局的发生有关。

综上所述，ICP患者不良妊娠结局的发生率较高，合并HDP时增加其不良结局。孕期应加强产检，密切关注孕期肝功能及血压血糖血脂的改变，根据孕妇的具体病情适时终止妊娠，预防不良妊娠结局的发生。