改良Stoppa入路治疗TileC1型骨盆骨折临床疗效分析

熊廷亮，吴 斌，康正阳，李四勇，马晓春

广州市番禺区第二人民医院，广州 511400

骨盆是连接着人体上下两部分的连接点，是人体中一个很重要的骨架结构。近年来，随着我国经济高速发展，建筑高空坠落伤及高能量交通事故的频发，导致临床上复杂不稳定骨盆骨折病案与日俱增。高能量外伤所致复杂不稳型骨盆骨折是一种危及生命的严重外伤，约占全身骨折总数的1%～3%，半数以上伴有合并症或多发伤，可累及泌尿、生殖、消化、神经等系统，致残率高达50%～60%。早期创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤往往最为严重难以处理，救治不当，有高达10.2%死亡率。以往针对高能骨盆骨折患者一般采用髂腹股沟入路进行手术，但采取髂腹股沟入路此种手术入路方式进行手术，由于需要对股神经及股外侧皮神经、精索、股血管等重要结构进行解剖保护避免术中损失，操作过程复杂且难以达到理想的疗效［1］。因此本研究通过筛选2014年9月—2018年6月广州市番禺区第二人民医院收治的23例TileC1型骨盆骨折患者行改良Stoppa入路手术治疗的患者为研究对象，回顾性分析其所有资料，并对其临床效果进行分析研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析广州市番禺区第二人民医院2014年9月—2018年6月收治的不稳定型骨盆骨折23例患者的临床资料，男19例，女4例，年龄48～70岁，平均年龄（59±11）岁，均为Tile C1型骨盆骨折患者。

1.2 手术方法

所有患者入院后首先治疗骨盆外伤，维持生命体征平稳，病情稳定之后采取手术内固定治疗［2］。患者取仰卧位，麻醉成功后，取耻骨联合至脐连线的下腹部长约12 cm的腹部正中切口，将依次切开皮肤及皮下组织，纵行劈开腹白线后显露腹直肌，并向两侧牵开腹直肌，显露腹壁下动静脉止血钳钳夹后丝线予以结扎。不要损伤腹膜将其推向上方，腹勾将髂腰肌、髂外血管、下腹壁肌等牵向外侧，充分显露耻骨联合骶髂关节前的真骨盆缘。显露期间，如有需要可结扎称之为死亡冠的髂外血管与闭孔血管间的交通支。沿骨折断端用骨膜剥离器将真骨盆缘骨膜剥离推开，进而充分暴露骨折部位。骨盆复位钳辅助骨盆骨折复位，选区1～2块合适大小的骨盆重建钢板将之适当塑型后进行固定，植入相应螺钉。透视见骨折复位满意后冲洗伤口，放置伤口引流，逐层缝合并包扎，术毕。术后常规行抗感染及抗凝预防血栓形成治疗（典型病例见图1、图2）。

图1 A为术前骨盆外固定架临时固定X线片，B为术后复查X线片

图2 a为术前骨盆外固定架临时固定X线片，b为术前CT三维重建片，c、d为术后CT三维重建片

1.3 观察指标与评价标准

术后采用MaJe评分［3］及Matta标准［4］对患者骨折复位情况及术后功能恢复等指标进行综合评价。（1）MaJeed评分：包括性生活、站坐、工作、疼痛等恢复情况，总分为100分，分为：≥85为优、70～84为良、 55～70为一般，＜55为差［3］。（2）根据Matta标准评定骨折愈合结果，患者术后X线上骨盆骨折块最大分离距离＜4 mm为满意；骨折分离距离4～10 mm为良好；骨折分离距离1～20 mm为一般；骨折分离距离＞20 mm为差。

2 结果

改良Stoppa入路手术切口长度为11～15 cm，平均长度（11.7±1.3）cm；出血量350～600 ml，平均出血量（470±36）ml；手术时间90～110 min，平均时间（105±5）min。MaJeed评分23例患者术后功能恢复指标较术前均有显著改善，且骨盆骨折复位情况经Matta标准评定均为满意，术后1、3、6月定期对患者骨盆骨折愈合情况进行随访，其中19例患者获得良好骨性愈合，优良率为82.6%，见表1。

表1 23例患者术后MaJeed评分情况 例

3 讨论

骨盆骨折常由严重的高能外伤直接暴力挤压骨盆致伤，病情严重，高发的创伤性失血性休克及合并盆腔脏器伤导致其具有很高的死亡率［5］。目前，对于高能量严重骨盆骨折患者的救治首要的是纠正骨盆畸形，及时有效地维持生命体征的平稳。骨盆外固定架具有操作简单、能及时有效地维持骨盆环的稳定性的优点。从而能避免骨折移位及避免骨盆中的脏器、周围组织的二次损伤，进而为患者的救治争取宝贵的时间，也方便了搬运患者行相关检查及术前护理，以便促使患者尽可能早期进行功能康复［6］。但时间较久易增加断针和感染可能［7］。由于不稳定型骨盆骨折的复杂临床表现，不同术者在手术入路方式的选择上不尽相同［8］。传统的髂腹股沟手术入路需要对一些重要结构如子宫圆韧带、腹股沟韧带、精索、髂腰肌、股血管、淋巴管束以及股神经和股外侧皮神经等重要组织进行精细解剖，操作过程异常繁琐，损伤以上重要组织概率高、风险大，从而导致一系列严重并发症发生［9-10］。而通过采用改良Stoppa入路手术，其主要通过腹中线进入，腹膜外操作，无需显露髂腰肌、股神经、股动静脉等重要组织，术野清晰，操作简单［11］。同时当骨折复位后，可采用较易塑型的重建钢板根据骨折形态塑型后进行固定，极大地缩短了手术时间。改良Stoppa入路手术适应症主要包括：耻骨联合损伤、髋臼骨折、骨盆耻骨支骨折等［12］。但改良Stoppa入路也存在其特定的弊端，如骨折移位严重患者因切口小操作空间局限，无法充分利用骨盆复位钳的优势获得理想的复位效果。还有对于同时伴有髂骨等其他部位骨折时存在暴露充分的问题，此时常需联合其他入路进行手术［13-14］。

本研究中，得出改良Stoppa手术入路治疗TileC1型不稳定骨盆骨折较髂腹股沟等传统手术入路具有明显优势，临床价值重大值得广大骨科医师学习和采用。

综上所述，对于TileC1不稳定型骨盆骨折采用改良Stoppa手术入路行骨折切开复位内固定治疗具有手术切口小、暴露过程快、血管神经损伤并发症少、术野清晰、术中骨折复位简单易于复位、术后恢复快等优势，因此可作为骨盆骨折切开复位手术入路的理想选择方式，值得推广应用。