烧伤创疡再生医疗技术治疗外伤性甲床缺损疗效观察

魏加国 卢乐磊 于兆海 时秀霞

外伤性甲床缺损在临床中较为常见, 是比较严重的甲床损伤类型, 且常伴有指骨或周围软组织损伤。 失去甲床和指甲的患指不但失去了美观和完整性, 而且指端触觉敏感度及拣拾细小物体的能力也会降低［1］。 虽然显微外科的发展为甲床缺损的修复重建提供了技术保障［2］, 但手术治疗在修复甲床缺损的同时可对局部组织造成不可避免的损伤, 且术后易出现瘢痕增生而影响手指功能。 探索能够同时获得手指外形和功能满意而又不拘泥于外科手术进行指端损伤及甲床修复重建的治疗手段是目前临床研究的重点［3］。 笔者自2016 年11 月开始将烧伤创疡再生医疗技术应用于外伤性甲床缺损的治疗, 所有治疗患者均获得指甲再生, 完好保留了手指长度、 外形和功能, 且与外科常规采用的断层甲床自体移植术治疗者相比, 效果显著, 现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016 年11 月至2019 年11 月黄岛区人民医院收治的80 例外伤性甲床缺损患者作为研究对象, 根据治疗方案的不同将其分为再生组40 例(46 指) 与移植组40 例(43 指)。 再生组男性27例、 女性13 例, 年龄3 ～78 岁［ (32.6 ±13.4)岁］； 损伤手指： 拇指15 个、 食指8 个、 中指11个、 小指和无名指12 个； 损伤原因： 机器碾轧伤13 指、 电锯伤12 指、 重物砸伤14 指、 锐器切削伤7 指； 损伤程度： Ⅱ度缺损27 指、 Ⅲ度缺损19 指。移植组男性26 例、 女性14 例, 年龄7 ～68 岁［ (33.7 ±12.9) 岁］； 损伤手指： 拇指13 个、 食指9 个、 中指10 个、 小指和无名指11 个； 损伤原因： 机器碾轧伤12 指、 电锯伤11 指、 重物砸伤13指、 锐器切削伤7 指； 损伤程度： Ⅱ度缺损26 指、Ⅲ度缺损17 指。 两组患者性别及损伤手指、 损伤原因、 损伤程度分布情况对比采用卡方检验, χ2＝0.056、 0.192、 0.019、 0.029, P ＝0.813、 0.979、0.987、 0.865, P 均＞0.05, 差异无统计学意义,具有可比性； 年龄对比采用独立样本t 检验, t ＝0.374, P ＝0.709, P ＞0.05, 差异无统计学意义,具有可比性。 本研究经黄岛区人民医院伦理委员会批准, 且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 确诊为外伤性甲床缺损, 有再造指甲需求(甲床缺损程度评定标准［4］： Ⅰ度为缺损直径小于0.5 cm； Ⅱ度为缺损直径0.5 ～1.0 cm； Ⅲ度为甲床完全缺损； Ⅳ度为甲床完全缺损合并甲基质损伤)； 对病情及治疗方案知情同意； 病历资料完整。 排除标准： 患有偏瘫或患侧上肢神经损伤,致使患侧手指功能异常； 其他原因导致的患侧手指功能异常； 患有精神疾病, 无法正常交流。

2 方法

2.1 治疗方法

再生组： 肌注破伤风抗毒素预防破伤风。 合并有骨折者, 于指根神经阻滞麻醉后, 用生理盐水冲洗创面, 保留挫伤组织及外露指骨长度, 尽量减少外露指骨血运破坏, 克氏针髓内固定骨折断端, 简单对位缝合周围挫伤软组织。 无骨折及骨折术后创面均匀涂抹湿润烧伤膏(汕头市美宝制药有限公司生产, 国药准字Z20000004) 至临近健康指节1/2,厚约1.0 mm, 覆盖无菌敷料包扎。 24 h 后去除敷料, 直接涂抹湿润烧伤膏, 并暴露创面, 每2 ～3 h换药1 次。 治疗过程中, 若有暗红色液化坏死组织流出, 则用干净纱布蘸吸, 防止污染周围健康皮肤, 且蹭掉的药膏要随时补充, 防止创面干燥。

移植组： 肌注破伤风抗毒素预防破伤风。 合并有骨折者, 于指根神经阻滞麻醉后, 用碘伏消毒、双氧水浸泡、 生理盐水冲洗, 并切除挫伤失活的甲床组织； 边缘修剪整齐后, 克氏针髓内固定骨折断端； 根据甲床缺损面积切取第1 足趾中厚断层甲床片(大于缺损区域边缘1.0 mm), 移植于甲床缺损处, 无创伤缝线间断缝合, 并于甲皱襞处留长线做油纱包加压包扎； 术后, 伤指用可塑型铝板固定,并静脉滴注广谱抗生素抗感染, 抬高患肢； 10 d 后拆除纱包, 2 周后拆除缝线, 去除固定铝板, 行手指功能锻炼。

2.2 观察指标及评价标准

对比两组患者伤指疼痛情况及功能和外观恢复情况。 分别于治疗4、 8、 24、 48、 72 h 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS) 评估患者疼痛程度, 0 分为无疼痛, 1 ～3 分为轻微疼痛,4 ～6 分为明显疼痛, 7 ～10 分为剧烈疼痛。 分别于治疗3、 6、 9 个月采用中华医学会手外科学会指定的“断指再植功能评定标准 (顾玉东简易标准)”［5］评估患者甲床重建后的手指功能, 共包含运动、 感觉、 外观、 工作能力四个方面, 采用1 ～4 分4 级评分制, 各项分值之和为总分, 13 ～16 分为优, 9 ～12 分为良, 5 ～8 分为可, ≤4 分为差。治疗9 个月评估患者指甲再生情况： 甲皱襞及甲体与甲床完全附着, 外形与正常指甲基本相同, 且无压痛为优； 甲体与甲床附着4/5 以上, 外形大致正常, 且无压痛为良； 甲体与甲床附着2/3 ～4/5,外观略粗糙, 光泽差, 且有轻度纵横嵴及压痛为可； 甲体与甲床附着2/3 以下, 外观粗糙隆起, 无光泽, 且有压痛为差［6］。

2.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件对所得数据进行统计学分析, 其中计数资料以频数或百分比表示, 采用卡方检验或秩和检验； 符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示, 组间两两比较采用独立样本t 检验； 均以P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者疼痛评分对比

治疗4、 8、 24、 48、 72 h, 再生组患者疼痛评分均明显低于移植组(P 均＜0.05), 差异具有统计学意义, 详见表1。

3.2 两组患者伤指功能评分对比

治疗3、 6、 9 个月, 再生组患者伤指功能评分均明显高于移植组(P 均＜0.05), 差异具有统计学意义, 详见表2。

3.3 两组患者缺损甲床及指甲再生情况对比

治疗9 个月, 再生组患者缺损甲床及指甲再生效果为优者45 指、 良者1 指, 优良率为100%, 明显优于移植组患者的缺损甲床及指甲再生效果为优者15 指、 良者17 指、 可者10 指、 差者1 指, 优良率74.42% (Z ＝-8.391, P ＜0.001), 差异具有统计学意义。

表1 两组外伤性甲床缺损患者疼痛评分对比（分，）Table 1 Comparison of pain score between the two groups （point，）

表1 两组外伤性甲床缺损患者疼痛评分对比（分，）Table 1 Comparison of pain score between the two groups （point，）

注： 再生组采用烧伤创疡再生医疗技术治疗, 移植组采用断层甲床自体移植术治疗Note： The patients in the regeneration group were treated with regenerative medical technology for burns, wounds and ulcers (MEBT/MEBO), while the patients in the transplantation group with autoplastic transplantation of traumatic nail bed

组别Group例数Number of cases 4 h 8 h 24 h 48 h 72 h再生组Regeneration group 40 3.01 ±0.75 2.81 ±0.45 2.51 ±0.15 1.58 ±0.21 1.25 ±0.38移植组Transplantation group 40 6.88 ±0.65 7.01 ±0.35 7.09 ±0.85 5.71 ±0.45 4.81 ±0.65 t 值t value 24.660 46.590 33.560 52.600 29.900 P 值P value ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 两组外伤性甲床缺损患者伤指功能评分对比（分， ）Table 2 Comparison of functional score of the injured fingers between the two groups （point，）

表2 两组外伤性甲床缺损患者伤指功能评分对比（分， ）Table 2 Comparison of functional score of the injured fingers between the two groups （point，）

注： 再生组采用烧伤创疡再生医疗技术治疗, 移植组采用断层甲床自体移植术治疗Note： The patients in the regeneration group were treated with regenerative medical technology for burns, wounds and ulcers (MEBT/MEBO), while the patients in the transplantation group with autoplastic transplantation of nail bed

组别Group例数Number of cases治疗3 个月After 3 months of treatment治疗6 个月After 6 months of treatment治疗9 个月After 9 months of treatment再生组Regeneration group 40 12.79 ±1.67 13.87 ±1.92 14.56 ±1.36移植组Transplantation group 40 7.73 ±0.89 8.69 ±0.87 9.79 ±1.65 t 值t value 16.910 15.540 14.110 P 值P value ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.4 典型病例

病例1： 男性, 43 岁, 因左手中指、 无名指不慎被石头砸伤1 h 急诊入院。 患者于入院前不慎被石头砸伤左手中指及无名指末节, 当即疼痛、 流血不止, 为求治疗, 遂来本院就诊。 专科检查： 左手中指指甲脱落, 甲床及指腹皮肤挫裂接近横断伤,部分非生长基质组织缺损, 生长基质组织挫伤明显但无缺损, 末节指骨粉碎性骨折、 骨折端外露； 左手无名指指甲脱落, 甲床挫伤无缺损(图1)。 患者入院后, 急诊行指骨骨折克氏针髓内固定以及烧伤创疡再生医疗技术治疗(方法同2.1, 图2)。 治疗10 d 时拆除缝线, 可见部分挫伤甲床及指腹皮肤组织坏死脱落、 部分指骨外露(图3)； 治疗1个月时, 可见甲床及指腹皮肤基本再生愈合、 部分指甲再生(图4), 拔除克氏针； 治疗4 月余, 中指甲床完全再生但再生指甲尚未成熟, 无名指指甲接近成熟(图5)； 随访32 个月, 中指及无名指指甲均完全成熟, 外观正常(图6)。

病例2： 男性, 37 岁, 因右手拇指被车门夹伤5 月余未愈收入院。 患者于入院前5 个月不慎被车门夹伤右手拇指, 于当地医院行清创缝合及换药治疗(具体不详), 治疗5 个月后, 缺损指甲未完全再生且局部可见脓液渗出, 为求治疗, 遂来本院就诊。 专科检查： 右手拇指大部分非生长基质组织干燥坏死, 探查可见脓性分泌物(图7)。 患者入院后, 行清创联合烧伤创疡再生医疗技术治疗(方法同2.1, 图8 -9)。 治疗2 个月时, 甲床完全再生、指甲再生增长(图10)； 治疗6 个月时, 再生指甲接近正常(图11)； 随访18 个月, 再生指甲与正常指甲无明显差异(图12)。

4 讨论

指甲位于手指最突出部位, 最易损伤, 且由于甲床再生能力较弱, 一旦损伤极易导致甲畸形或甲生长障碍, 进而影响手指功能及美观［3］。 断层甲床自体移植符合甲床与甲体生长及生发规律, 能够最大程度保留指甲的基本功能, 且对供区外形和功能损伤相对较小［7］。 然而, 断层甲床自体移植后易出现移植甲床坏死、 感染等并发症, 指甲外观恢复不佳, 且对切除甲床厚度要求较高［8］, 一旦损伤供区生发基质即可导致甲板无法生长, 需皮瓣移植修复［9-10］。 另外, 合并有糖尿病、 凝血功能障碍、肝肾功能不全等慢性全身性疾病以及指骨外露时间较长者均无法实施断层甲床自体移植治疗。

图1 患者入院时伤指外观及X 线检查情况； 图2 指骨骨折固定术后第2 天拆除敷料, 涂抹湿润烧伤膏； 图3 治疗10 d 时, 部分挫伤甲床及指腹皮肤组织坏死脱落、 部分指骨外露； 图4 治疗1 个月时, 甲床及指腹皮肤基本再生愈合、 部分指甲再生； 图5 治疗4 月余, 中指甲床完全再生但再生指甲尚未成熟, 无名指指甲接近成熟； 图6 随访32 个月时, 中指及无名指指甲均完全成熟, 外观正常Fig.1 The appearance and X-ray examination results of the injured finger on admission； Fig.2 On day 2 of internal fixation of phalangeal fracture, the dressing was removed and MEBO was applied； Fig.3 On day 10 of treatment, partial skin tissues at contusive nail bed finger pulp were necrotized and fell off, and partial phalange were exposed outside； Fig.4 After one month of treatment, the nail bed and finger pulp were healed basically, and part of the nail bed was regenerated； Fig.5 After more than 4 months of treatment, the nail bed of the middle finger was completely regenerated, but the regenerated nail did not grow well, and the nail of ring finger grew well； Fig.6 During the 32-month follow-up, the nails of the middle finger and ring finger grew well with normal appearance

图7 患者入院时伤指情况； 图8 清创术后伤指情况； 图9 清创术后第2 天拆除敷料, 涂抹湿润烧伤膏； 图10 治疗2 个月时, 甲床完全再生、 指甲再生增长； 图11 治疗6 个月时, 再生指甲接近正常； 图12 随访18 个月时, 再生指甲与正常指甲无明显差异Fig.7 The condition of the injured finger on admission； Fig.8 The condition of the injured finger after debridement； Fig.9 The dressing was removed on the second day after the debridement and MEBO was applied； Fig.10 After 2 months of treatment,the nail bed was completely regenerated and the nails grew well；Fig.11 After 6 months of treatment,the regenerated nail was basically recovered to normal； Fig.12 During the 18-month follow-up, no significant difference could be observed between the regenerated nail and the normal nails

甲床由角化且与甲粗隆骨膜相连的真皮以及相当于皮肤生发层的表皮两部分组成, 根据再生机能分为位于甲根及甲半月区的生长基质以及提供指甲生长轨道的不育基质两部分, 具有上皮细胞和成纤维细胞两组主要功能细胞［9］。 为给甲床缺损患者提供可移植甲床, 曾有研究学者在体外成功培养出了甲床细胞, 但却未能在体外成功构建甲床［11］。 徐荣祥教授提出的皮肤原位再生复原理论指出, 皮下组织细胞和骨髓细胞都可转变为全层皮肤及皮下组织, 从而实现皮肤组织器官的原位再生复原［12］。基于此, 本研究笔者将徐荣祥教授创立的烧伤创疡再生医疗技术应用于外伤性甲床缺损的治疗。 结果显示, 治疗3、 6、 9 个月烧伤创疡再生医疗技术治疗的再生组患者伤指功能评分均明显高于断层甲床自体移植的移植组, 缺损甲床及指甲的再生效果除1 指为良外, 其余均为优, 优良率达100%, 显著高于移植组的优良率74.42%。 湿润烧伤膏作为烧伤创疡再生医疗技术的核心药物, 其营造的生理性湿润环境能够拯救濒死细胞, 保障甲床残存组织向正常方向转化, 以修复缺损组织［13］。 临床实践发现, 湿润烧伤膏能够促进损伤或缺损的不育基质再生, 进而促使生长基质再生正常的“新生指甲”,即便是生长基质完全缺损而无法再生指甲也可最大限度保留伤指长度及功能［14］。 这与湿润烧伤膏能够激活创面组织内的潜能再生细胞, 并将其转化为干细胞, 再在原位增殖、 分化为创面各层组织细胞的功能密切相关［15］。

甲床真皮中有丰富的感觉神经末梢, 故指甲能感受触觉、 压觉、 热觉和冷觉等精细感觉, 且研究发现, 仅有游离神经末梢而无神经小体的皮肤组织仍能区分这些感觉。 故, 甲床外伤后疼痛严重。 而湿润烧伤膏可松弛毛囊立毛肌, 避免因其痉挛而引起疼痛； 阻止创面水分过度蒸发, 避免因细胞脱水和组织干裂而导致干性疼痛； 促进微循环功能恢复, 改善创面局部血液供应, 挽救淤滞组织, 避免创面因缺血所致的缺血性疼痛。 正如本研究结果所示, 再生组患者疼痛评分均明显低于移植组。 可见, 烧伤创疡再生医疗技术在缓解甲床缺损患者疼痛中具有显著作用。

综上所述, 应用烧伤创疡再生医疗技术治疗外伤性甲床缺损, 可有效缓解创面疼痛, 促进伤指功能及外观恢复, 效果显著, 而且该方法简便易行,安全有效, 利于临床医生掌握应用, 适用于各级医院, 具有很好的临床实用性和普及性。