“双脊”触诊法辅助整复桡骨远端骨折的临床影像

兰万亨 蔡德正 黄锦 陈郑增

[摘要] 目的 觀察“双脊”触诊法辅助整复桡骨远端骨折的临床影像。 方法 选取2018年1月至2020年12月我科主治及以下医师门急诊治疗的桡骨远端骨折患者58例。纳入病例均行牵引-掌屈-尺偏手法整复、U型石膏固定。试验组于手法整复前、后分别行“双脊”触诊法触诊，评估移位程度及整复质量，对照组不进行上述方法触诊。整复前后分别拍摄腕关节正侧位片，测量影像学参数。观察两组患者影像学参数的区别。 结果 两组患者性别、年龄、AO分型、整复前掌倾角、尺偏角、关节面台阶、桡骨相对尺骨高度、正位最大移位距离、侧位最大移位距离比较，差异无统计学意义（P>0.05）;整复后两组掌倾角、尺偏角、关节面台阶高度、桡骨高度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。但试验组整复后残留正位最大移位、侧位最大移位均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 “双脊”触诊法有助于改善桡骨远端骨折整复质量。

[关键词] 桡骨远端骨折;手法整复;触诊;放射影像学;保守治疗

[中图分类号] R274          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）34-0072-05

[Abstract] Objective To observe the clinical images of the "dual spine" palpation assisted in the reconstruction of distal radius fractures. Methods A total of 58 patients with distal radius fractures who were treated by our department′s attending physician or below in the outpatient emergency rooms from January 2018 to December 2020 were searched. All the included patients underwent traction-palm flexion-ulnar deviation manipulative reconstruction and U-shaped plaster fixation. The experimental group underwent "dual spine" palpation before and after manipulative reconstruction to assess the degree of displacement and the quality of reconstruction. The control group did not undergo the above-mentioned method of palpation. Before and after the restoration， the front and side views of the wrist joint were taken for measurement of the imaging parameters. The difference in imaging parameters between the two groups of patients was compared and observed. Results In terms of gender， age， AO classification， and palm inclination， ulnar deviation， articular surface step height， radius relative to ulna height， maximum displacement distance in the anterior position， and maximum displacement distance in the lateral position before restoration， there were no statistical differences between the two groups of patients（P>0.05）.In terms of palm inclination， ulnar deviation， articular surface step height， radius height after restoration，there were no statistical differences between the two groups（P>0.05）.However，the residual maximum anteroposterior displacement and the lateral maximal displacement of the experimental group after repositioning were smaller than those of the control group， with the differences statistically significant（P<0.05）. Conclusion The "dual spine" palpation is conducive to improving the quality of restoration of distal radius fractures.

[Key words] Distal radius fracture; Manipulative restoration; Palpation; Radiography; Conservative treatment

桡骨远端骨折是距桡骨远端关节面2～3 cm以内的骨折[1]，是骨伤科门、急诊最常见的损伤之一。对于大部分桡骨远端骨折来说，手法整复是重要的治疗手段。良好的复位是取得良好疗效的关键。从古至今，中医正骨手法在治疗桡骨远端骨折上积累了丰富的经验，但手法整复操作上目前很大程度上依赖于操作者个人经验，特别是低年资医师较难掌握。在基层医院，整复时往往缺乏C形臂等影像学设备判断整复质量，而反复的X线透视也会增加医生和患者暴露于辐射的危险。如何提高手法整复的质量及操作的规范性、可重复性，是摆在临床医师面前的问题。本研究通过回顾性分析“双脊触诊法”协助整复桡骨远端骨折，与传统整复手法进行对照，探讨“双脊触诊法”在桡骨远端骨折整复中的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2020年12月我科诊治的桡骨远端骨折患者。纳入标准：①年龄>18岁者;②闭合性桡骨远端骨折者;③骨折有移位，需要进行手法整复者;④患者及其家属同意进行手法整复、石膏夹板外固定。使用“双脊触诊法”整复的患者纳入试验组，未行“双脊触诊法”的患者纳入对照组。共纳入符合标准的病例58例，其中使用“双脊触诊法”整复（试验组）的患者29例，使用传统手法整复（对照组）的患者29例。其中男12例，女46例，年龄20～88岁，平均60岁。参考Muller等所述AO分型（A2：桡骨简单的关节外骨折，A3：桡骨粉碎的关节外骨折，B1：桡骨矢状面部分关节内骨折，B2：背侧Barton骨折，B3：掌侧Barton骨折，C1：桡骨关节面及干骺端简单的完全关节内骨折，C2：桡骨关节面简单、干骺端粉碎的完全关节内骨折，C3：桡骨远端粉碎的完全关节内骨折）[2]，试验组：A2 11例、A3 5例、C1 7例、C2 4例、C3 2例。对照组：A2 10例、A3 9例、C1 8例、C2 1例、C3 1例。

1.2 方法

“双脊”触诊法具体操作如下。

1.2.1 背侧脊触诊法  以桡骨远端背侧Lister结节为中心，顺着该结节自远端向近端紧贴骨面深部滑动触诊，可触及一条骨脊，定义为背侧脊。正常时该骨脊平顺，骨折移位后若形成前后向移位，可触及明显的骨台阶感，若出现单纯成角移位，该骨脊可触及类似折刀样成角改变。

1.2.2 桡側脊触诊法  桡骨远端掌侧面为一相对平坦的平面，其与桡骨茎突移形处形成一条骨脊，定义为桡侧脊。触及桡骨远端桡骨茎突向掌侧寻找上述骨脊，沿着该骨脊行深部滑动触诊，正常可触及一顺滑而平直的脊，骨折移位后该脊连续性改变，多可触及明显台阶感。

试验组在整复前使用“双脊触诊法”，判断骨折移位程度及方向，行手法整复，整复后再次行“双脊触诊法”判断骨折整复质量，若骨折复位不满意，重新手法整复至触诊评估整复满意。对照组不使用“双脊触诊法”，直接行手法整复。

整复完成后，两组患者均采用远端达掌横纹水平、近端不超过肘关节、尺侧纵行劈开的“U”型石膏外固定，并复查腕关节X线片。

1.3 观察指标

测量整复前、后掌倾角、尺偏角、关节面台阶、桡骨相对尺骨高度、正位最大移位距离、侧位最大移位距离。分析两组上述影像学指标的差异。

掌倾角测量方法：于侧位片上，取桡骨远端掌侧缘和背侧缘的最远点连线，与桡骨纵轴的垂线所成角度[3]。

尺偏角测量方法：在前后位片上，从桡骨茎突到桡骨关节面内侧点的连线与桡骨纵轴所成的角[3]。

关节面台阶：观察正位及侧位关节面骨折错位形成的桡骨纵轴方向的高度差，记录最大移位。

桡骨相对尺骨高度：在前后位片上，先画出桡骨长轴线，分别于尺骨远端关节面向桡骨长轴引垂线，于桡骨远端关节面尺侧角向桡骨长轴线引垂线，测量上述两条垂线间距离，为桡骨相对尺骨高度[3]。

正位最大移位距离：于正位片上，测量桡侧或尺侧骨折线边缘处移位的两点距离，取最大值。

侧位最大移位距离：于侧位片上，测量掌侧或背侧骨折线边缘处移位的两点距离，取最大值。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0统计学软件处理数据，对计量数据行正态检验：对不符合正态分布的数据，采用Mann-Whitney秩和检验;对符合正态分布的数据，若符合方差齐性，行t检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者整复前后一般情况比较

两组性别、年龄、AO分型比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组患者整复前后的影像学参数比较

2.2.1 掌倾角、尺偏角  两组患者组内比较：试验组内及对照组内整复前后掌倾角、尺偏角分布情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05），α≤0°、β≤0°例数明显减少，10°<α≤15°及20°<β≤25°例数较整复前增加。两组患者组间比较：整复前两组患者掌倾角、尺偏角分布情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;整复后两组患者掌倾角、尺偏角分布情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2.2 关节面台阶、桡骨高度、正位、侧位最大移位  两组内整复前后关节面台阶比较，差异无统计学意义（P>0.05）。整复前两组患者关节面台阶对比无明显差异（P>0.05），整复后两组患者关节面台阶比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

两组内整复前后桡骨高度比较，差异均有统计学意义（P<0.05），且整复后两组桡骨高度数据均较整复前增高。整复前两组患者桡骨高度比较，差异无统计学意义（P>0.05），整复后两组患者桡骨高度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

两组内整复前后正位、侧位最大移位比较，差异有统计学意义（P<0.05），且整复后正位、侧位最大移位中位数（Q1，Q3）均较整复前减小。整复前两组患者正位、侧位最大移位比较，差异无统计学意义（P>0.05）。整复后两组患者正位、侧位最大移位有统计学差异（P<0.05），且试验组整复后正位、侧位最大移位的中位数（Q1，Q3）小于对照组，试验组整复效果优于对照组。见表3。

3 讨论

桡骨远端骨折是临床常见的损伤，在北美，有学者统计仅一年就有640 000余例桡骨远端骨折患者[4]。发病率女性略多于男性，骨折高发年龄段为51～60岁[5]。

桡骨远端骨折的治疗方式丰富多样，传统的闭合复位、石膏、夹板外固定、闭合复位经皮穿针固定、外固定架固定、及切开复位内固定，在临床上已广泛开展。近年来腕关节镜下复位结合钢板内固定[6-7]、计算机辅助复位[8]、3D打印夹板固定[9]、万向锁定钢板固定[10]、低切迹锁定钢板固定[11]的相关临床研究也层出不穷。但目前对于桡骨远端骨折，并未找到充分的数据为某一种治疗方法提供“肯定”可靠的支持证据[12]。虽然随着内固定装置的发展普及，手术内固定治疗越来越普遍。但包括手法整复、石膏或夹板固定在内的非手术治疗，仍是临床上主要的治疗方式[13]。

而手法整复质量的好坏是影响预后的重要因素。桡骨远端畸形将直接导致腕关节生物力学的改变，影响腕关节功能。虽然目前CT、磁共振技术逐步普及，但X线检查仍然是诊断观察并指导临床治疗的最简便有效的方法，具有不可替代的优点，可以通过分析桡骨远端骨折X线片参数判断桡骨远端骨折的损伤程度，评估、预测复位或内固定术后治疗[14]。

2019年AAOS桡骨远端骨折指南建议，对于手法复位后桡骨短缩>3 mm、关节面向背侧倾斜>10°或关节内骨折明显移位或台阶>2 mm的病例采用手术治疗而非石膏固定[15]。而2020年我国“加速康复外科理念下桡骨远端骨折规范化无痛闭合整复与石膏固定方案优化的专家共识”也提出，整复后正位片上提示复位固定可接受的参数是关节面压缩<1 mm，桡骨短缩<3 mm，侧位片上提示复位固定可接受的参数是掌倾角>-10°。如闭合整复效果未达到上述标准，则应再次尝试复位[16]。除上述传统指标外，也有研究[17]提出中间柱骨折复位不良，与患者腕关节旋转功能障碍存在相关性。张鑫等[18]研究基于软件测量桡骨远端冠状位骨性结构匹配数据，发现当桡骨远端骨折术后匹配程度不在正常值范围内时，腕关节可出现早期功能障碍、旋前活动受限及腕关节疼痛。生物力学研究提示，桡偏10°以上时，舟骨及月骨的接触面积及接触应力有显著变化，影响关节功能。桡骨远端骨折短缩4 mm以上时，接触应力有显著变化，影响腕关节功能[19]。为了提高桡骨远端骨折整复质量，临床医生更加需要“标准化”的整复手法[20]。

“双脊触诊法”是在传承传统中医整复手法的基础上，结合现代解剖学研究及临床整复经验总结出的一种标准化的整复触诊手法。早在唐代蔺道人所著《仙授理伤续断秘方》中就有“一、煎水洗，二、相度损处，三、拔伸，四、或用力收入骨，五、捺正，六、用黑龙散通，七、用风流散填疮，八、夹缚，九、服药，十、再洗，十一、再用黑龙散通，十二、或再用风流散填疮口，十三、再夹缚，十四、仍用前服药治之。”等关于骨折手法整复、夹板固定的记录。清代《医宗金鉴-正骨心法要诀》将正骨手法高度归纳为“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”八法。其中论及手法：“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。但伤有轻重，而手法各有所宜。其痊可之迟速，及遗留残疾与否，皆管乎手法之所施得宜，或失其宜，或未尽其法也”，明确指出骨折手法整复的质量直接关系到骨折治疗疗效。又论及“必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”，强调熟悉解剖是骨科医生手法整复手法的根本。现代解剖学的普及为传统中医正骨发展提供良好的基础。桡骨远端背侧面Lister结节形成的脊与桡骨远端桡、掌侧面脊位置固定，无丰厚肌肉、肌腱等软组织覆盖，容易触及，且正常状态下相对平坦，是行桡骨远端骨折整复时判断骨折移位及评估整复质量的良好参照。临床上桡骨桡骨远端骨折的移位方式多向背、桡侧移位或向掌、桡侧移位，伴随短缩、成角等畸形。当桡骨远端骨折发生掌、背侧移位时，背侧脊的连续性改变，而当桡骨远端骨折产生桡、尺侧移位时，桡侧脊容易触及相应改变。在整复前，使用“双脊触诊法”判断骨折掌背侧及桡尺侧移位方向及程度，为接下来的手法整復提供依据，在整复完成后，通过触摸“双脊”来评估整复质量，即“手摸心会”。在整复过程中，重点检查及纠正背侧脊及桡侧脊的畸形，使其台阶感消失，恢复顺滑，桡骨远端骨折的各种移位也就得到纠正，相应的影像学指标也趋于正常。

本研究两组患者性别、年龄、AO分型、整复前影像参数比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究观察的“双脊”触诊法组整复后残留正位最大移位、侧位最大移位均小于对照组，表明触诊感知的背侧脊及桡侧脊同影像学上侧位移位及正位移位有一定相关性。考虑以桡骨远端背侧的Lister结节及桡骨桡掌侧面交界处骨脊为标志的“双脊”触诊法，可作为反映桡骨远端骨折桡侧及背侧移位可靠的解剖标志，有助于医师识别上述两种方向的移位，改善复位的结果。

目前对于桡骨远端骨折手法的研究，多较为笼统，较少涉及具体操作细节。而传统中医正骨手法的发展，正是需要基于这些可重复的标准化的操作，本研究从桡骨远端骨折手法整复出发，试图将传统正骨八法之一的“摸”法在桡骨远端骨折整复的运用进行标准化。本次研究存在的不足有样本量较少、缺乏手法整复相关并发症的研究及对患者腕关节功能评分的长期随访观察等。

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（收稿日期：2021-06-17）