幼儿外伤性上胸椎骨折脱位1例报道

柳晓林，施进兴

（福建医科大学附属第二医院脊柱外科，福建 泉州 362000）

上胸椎骨折-脱位（T1～10）是严重的脊柱损伤，因损伤暴力大，骨折移位明显且胸段椎管面积相对较小，通常会合并严重脊髓损伤，造成截瘫。幼儿因脊柱特有的弹性及活动度，一般很少发生此类损伤，临床上罕见。福建医科大学附属第二医院脊柱外科于2019年8月收治1例3周岁外伤性上胸椎骨折脱位患儿，经积极手术等综合治疗，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

患儿，男，3周岁，以“高处坠落致上胸背部疼痛伴双下肢麻木、乏力8 h”为主诉，于2019年8月15日急诊入院。患儿入院前8 h不慎从约5 m高处掉落，当即感上胸背部疼痛，伴双下肢麻木、乏力，小便不能自解，伴头部皮破流血。查体：生命征平稳，神志清楚。右枕部头皮见一挫裂伤。双肺呼吸音粗，可闻及少许啰音。心脏及腹部查体无异常。胸段脊柱呈后凸畸形，压痛明显。双乳头连线以下浅感觉明显减退。双下肢各肌肌力0级。双下肢肌张力低，腹壁反射、提睾反射、肛周反射消失，双膝腱反射、双跟腱反射亢进，双侧巴宾斯征阳性。辅助检查：CT：（1）头颅CT平扫未见异常；（2）扫及双下肺挫伤，双侧胸腔积液；（3） T3～5棘突、T4椎体、T4～7左侧横突骨折，T4椎体相应椎管变窄。MRI：（1）T4椎体压缩性骨折，伴脊髓受压、变形，上胸段脊髓损伤；（2）T5～8、L5椎体挫伤可能性大；（3）上胸段附件、椎后组织T2WI信号不均增高（图1a,1b）。完善准备后于2019年8月23日行胸椎骨折切开复位内固定术，探查见：T4/5骨折、脱位，T4/5关节突交锁，上胸段前移并屈曲，T4椎板骨折突入椎管，压迫脊髓，T2～5棘突骨折、移位，T3～6部分椎弓骨折，局部不稳。决定行椎弓根螺钉系统内固定。椎弓根螺钉置入。在C型臂X线引导下，确认T2、T3、T5、T6双侧椎弓根螺钉置入点，确定方向后，各置入2枚直径3.5 mm，长度24～28 mm的椎弓根螺钉。透视见螺钉位置及长度满意后，行T4/5全椎板减压，见该节段脊髓受压，T4右侧神经根起始处硬脊膜破裂，予以修补缝合，彻底解除脊髓压迫，可见硬脊膜搏动。上连接棒及夹头，撑开复位，旋紧锁定螺钉。术中诊断：T4椎体骨折脱位并脊髓损伤、截瘫（Frankel A），T2～5棘突骨折，T3～6椎弓骨折。术后2周双下肢可见少许自主活动，肌力检查1级，留置尿管转康复科行功能锻炼。随访4个月，患儿双乳头连线以下感觉恢复正常，双下肢肌力恢复至3级，拔除尿管后小便自解，复查X线片满意（图1c,1d）

2 讨 论

小儿脊柱损伤临床少见，约占小儿外伤的5%，大多发生于胸腰段，可造成慢性脊柱不稳定、脊柱畸形、神经系统后遗症及创伤后椎管狭窄等并发症［1］。关于致伤原因，多为车祸或高处坠落等高能暴力损伤。因损伤暴力大，常同时合并其他脏器损伤［2］。有研究指出，道路交通事故引起的儿童胸腰椎骨折易合并胸腹部损伤，而坠落伤易合并下肢骨折［1］。本病例患儿为高处坠落致伤，入院检查发现同时合并头部外伤和胸部闭合性损伤。针对外伤患儿，胸椎损伤的独立预测因素包括胸椎症状和体征，胸部听诊异常，血氧饱和度低于95%，血压低于5个百分点以及股骨骨折［3］。有报道指出，部分患儿存在非连续性脊柱损伤（NCSI）情况，与单水平或连续性脊柱损伤患者相比，患有多个NCSI的患者更容易遭受神经损伤，因此如果影像学上发现单一脊柱损伤并伴有相关神经损伤的患者，应接受整条脊柱的影像学检查，以排除非连续性损伤，避免漏诊［4］。

图1 本例患儿，男，3岁，T4椎体骨折脱位并脊髓损伤、截瘫 （Frankel A），T2～5棘突骨折，T3～6椎弓骨折，行胸椎骨折切开复位内固定+T4/5全椎板减压术 1a:术前胸椎CT示T4/5骨折、脱位，T4/5关节突交锁 1b:术前胸椎MRI示T4椎体压缩性骨折，伴脊髓受压、变形，上胸段脊髓损伤 1c,1d:术后随访胸椎正侧位X线片见内固定位置良好

治疗上，目前临床常用的胸腰椎损伤分类与严重程度评分系统（TLICS）对于儿童患者也有很好的指导意义［5］。儿童脊柱有很大的重塑潜力，因此大多数胸椎损伤可行保守治疗，但对于不稳定骨折应通过手术治疗［6］。手术目的是复位并稳定脊柱。是否需要减压，尚有争议，目前认为神经系统状况或功能评分未完全恢复者适宜同时行减压术，有迹象表明早期减压可促进神经的康复。本例患儿行T4/5全椎板减压，术后4个月随访时感觉功能已恢复正常，但下肢肌力恢复较慢。

关于脊髓损伤的预后，小儿因为特殊原因，脊髓功能恢复潜力较成人大。在一项针对15例儿童胸腰椎不稳定骨折手术患者为期10年的前瞻性研究中，2例马尾综合征和2例不完全脊髓损伤患儿均完全恢复了正常［7］。

综上所述，小儿脊柱损伤少见，临床上需要警惕此类损伤，避免漏诊。对于不稳定骨折需及时行手术治疗，总体上小儿脊柱损伤预后良好［8］。