MasonⅢ型桡骨头骨折桌面拼接固定与假体置换比较△

吴加东，卞 化， 孙焕建，郑闵前

（1.东南大学医学院附属盐城医院骨科，江苏 盐城 224005；2.江苏省盐城市第一人民医院骨科，江苏 盐城 224006)

桡骨头骨折为临床常见骨折，常因肘部直接暴力或手腕部撑地暴力向上传导所致。MasonⅢ型桡骨头骨折因骨折粉碎、关节内操作空间有限，给复位固定带来困难，且因桡骨头切除易致肘关节外翻不稳、桡骨近端移位、下尺桡关节退变加速等，因此该术式现已基本不做首选，目前仍推崇复位固定和桡骨头置换等方法［1-3］。2010年Businger首次报道利用体外桌面拼接复位固定难复性桡骨头骨折，为后来骨科医生手术操作带来了一定的参考经验［4］。2005年1月～2017年1月，作者采用桌面拼接固定、假体置换两种方法治疗27例难复性MasonⅢ型桡骨头骨折患者，比较两组疗效，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）外伤引起的单纯闭合性桡骨头骨折；（2）MasonⅢ型、且关节内难复性骨折；（3）均为新鲜骨折。

排除标准：（1）合并肘关节其它部位损伤或骨折；（2）合并神经、血管等损伤；（3）开放性骨折、病理性骨折、陈旧性骨折；（4）拒绝手术、不能耐受手术的患者。

1.2 一般资料

2005年1月～2017年1月，符合上述标准的27例患者纳入研究，采用抽签法随机将患者分为两组。两组患者术前一般资料见表1，两组患者在性别、年龄、伤因、受伤至手术时间等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组术前一般资料与比较

1.3 手术方法

入院后常规行X线片、CT扫描等，待肢体肿胀减轻后，在臂丛麻醉或全麻下手术。

固定组：取仰卧位，患肢外展屈肘置于可透视、可移动木板平台上，上臂根部空气止血带充气止血，作肘关节外侧Kocher入路，从肘肌和尺侧腕伸肌间隙进关节,避免损伤桡神经深支，暴露骨折处，对照术前CT片，完整取出桡骨头碎骨块，于体外无菌桌上拼接复位，并用1 mm克氏针临时固定或可吸收螺钉固定，将复位后的桡骨头回纳关节并置于原桡骨近端，在“安全区”以微型钢板固定。

桡骨头置换组：体位、切口同上，取尽破碎的桡骨头，在体外拼盘上复原并估算桡骨头表面大小，在桡骨粗隆以近截骨（避免过多截骨）,用逐渐增大号的髓腔挫扩髓，确认假体柄大小并试模，桡骨头高度以正位摄片时肱尺、肱桡关节间隙匀称为宜，冲洗髓腔，安装组合假体并置入关节。

术后处理：两组术后均常规口服吲哚美辛12.5 mg/d，1次/d,预防骨化性肌炎的发生。术后以颈腕吊带固定肘关节于90°位，2～3 d后即指导肘关节康复锻炼，包括肘关节屈伸及前臂旋转功能，逐步加大主动训练。

1.4 评价指标

记录两组围手术期资料。采用患肢肘关节屈伸活动度（range on motion,ROM）、前臂旋转ROM、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS），以及Morrey肘关节评分评估临床疗效［5］。行影像学检查，评价骨折复位、内置物变化等情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较用独立样本t检验；计数资料采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利完成手术，术中均未发生血管、神经损伤等严重并发症。两组围手术期资料见表2。桡骨头置换组手术时间、失血量均多于固定组（P＜0.05）；而切口长度、住院天数两组差异无统计学意义（P＞0.05）。术后两组患者均切口愈合良好，均未发生感染等并发症。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标P值切口长度（c m）手术时间（m i n）失血量（m l）住院天数（d）固定组（n=1 1）8.1 8±1.0 8 7 6.9 1±8.6 4 5 8.8 2±6.9 5 9.2 7±1.9 5置换组（n=1 6）8.6 9±0.9 5 8 4.6 9±6.5 4 6 6.1 9±9.9 5 9.9 4±2.0 2 0.2 0 9 0.0 1 3 0.0 4 4 0.4 0 2

2.2 随访结果

27例患者随访18～24个月，平均（20.07±1.84）个月。随访过程中，两组患者均未发生再损伤、伤肘疼痛加剧等不良事件，肘关节功能逐步改善。

两组患者随访资料见表3，置换组在开始主动活动时间、完全负重活动时间、末次随访时肘关节屈伸ROM、前臂旋转ROM和Morrey评分均显著优于固定组（P＜0.05），置换组末次随访VAS评分稍低于固定组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标P值主动活动时间（d）完全负重活动时间（d）末次随访肘关节屈伸范围（°）末次随访前臂旋转范围（°）末次随访V A S评分（分）末次随访M o r r e y评分（分）固定组（n=1 1）2.6 8±0.3 0 9 8.6 4±1 0.7 4 1 0 5.8 2±8.0 1 1 3 9.3 6±5.6 2 0.4 5±0.6 9 8 3.9 9±5.8 7置换组（n=1 6）2.4 1±0.2 4 9 0.5 0±8.3 8 1 1 6.2 5±7.4 4 1 5 8.8 8±4.7 7 0.1 9±0.4 0 9 1.8 1±5.0 7 0.0 1 4 0.0 3 6 0.0 0 2＜0.0 0 1 0.2 1 5＜0.0 0 1

末次随访时，固定组11例中，2例肘关节轻度畸形，9例双肘对称；2例未恢复伤前运动和劳动能力，9例恢复伤前运动和劳动能力。置换组16例中，肘关节无明显畸形，所有患者均恢复伤前运动和劳动能力。两组典型病例见图1、2。

2.3 影像学评估

术后影像检查显示固定组11例患者骨折复位良好，在随访过程中，固定组2例出现无症状性骨不连，其中1例螺钉断裂，另1例螺钉滑出，在钢板螺钉取出后未予特殊处理。置换组16例均未发生假体松动等现象。两组患者均无缺血性坏死、异位骨化等影像改变。两组典型病例影像见图1、2。

图1 患者，男，35岁，摔伤致右肘部损伤 1a:术前三维CT显示右桡骨头MasonⅢ型骨折 1b:术中桌面拼接复位及临时固定 1c,1d:术后X线片显示骨折复位满意，内固定位置良好

图2 患者，男，46岁，车祸致右肘损伤 2a:术前三维CT显示右桡骨头MasonⅢ型骨折 2b,2c:假体置换术后X线片示假体位置良好 2d:末次随访，肘关节功能恢复至伤前水平

3 讨论

桡骨头涉及肘关节外侧柱，损伤后易造成外翻不稳和旋转受限，骨折时应尽量恢复其完整性［6，7］。MasonⅢ型桡骨头骨折系粉碎移位骨折，因桡骨颈以上解剖关系紊乱、碎骨块进入关节深处等情况存在，有时在常规方法下关节内复位较为费力，此时体外桌面拼接固定或假体置换成为外科医生的新选择。

桌面拼接固定自最初提出至目前应用，临床效果不一。2010年Businger采用桌面拼接、微型钢板固定2例MasonⅢ型和4例MasonⅣ型桡骨头骨折，平均随访112个月，肘关节屈伸活动范围平均135°，前臂旋转活动范围平均为149°，Broberg和Morrey评分平均97分，出现1例退行性改变（轻微的关节间隙狭窄）［4］，未发生桡骨头坏死等并发症［4］。2015 年Kiran回顾了6例采用桌面拼接、微型钢板固定的MasonⅢ型桡骨头骨折患者，平均随访25个月，肘关节平均屈曲135°，平均旋前及旋后分别为75°和70°，Broberg和Morrey评分平均90分，其中3例发生无症状性骨不连［8］。2019年Everding在体外复位固定2例MasonⅢ型、7例MasonⅣ型桡骨头骨折，平均随访39个月，MEPS评分平均为82分，DASH评分平均为20分，其中1例发生无症状性骨不连，所有患者均出现创伤后关节炎的表现［9］。国外对桌面拼接固定技术的文献报道并不多，本研究11例桌面拼接固定的桡骨头骨折患者，术后随访中有2例发生无症状性骨不连（内固定失效），包括1例螺钉断裂、1例螺钉滑出。骨折愈合不佳的原因与骨折粉碎、骨膜损伤、血供破坏、复位后骨量丢失等有关［10］。

人工桡骨头置换由Speed于1941年首先提出，在MasonⅢ型桡骨头骨折时已有应用，至今已有多年历史［11］。本研究对比桡骨头置换与桌面拼接固定，置换组的肘关节屈伸范围、前臂旋转范围、Broberg和Morrey评分显著优于固定组，且VAS评分稍低于固定组，这可能与固定组患者术后康复锻炼不持续或不配合、内固定失效、局部激惹等有关。2018年Sershon通过平均10年的随访发现，16例桡骨头骨折置换患者术后VAS疼痛评分平均为1分，DASH评分平均为7.5分，虽较健侧活动范围减少、握力减退，但能有效恢复肘关节稳定性和功能，且假体生存率高达97%［12］。2019年Vlcek对8例桡骨头粉碎性骨折患者行桡骨头假体置换，术后平均随访13个月，发现平均肘关节屈伸范围、前臂旋前范围、前臂旋后范围分别为 129.4°、80°、86.3°，MEPS 评分平均为92.5分，DASH评分平均为11.2分，证实桡骨头置换可以恢复良好的肘关节稳定性及其功能［13］。作者通过对桡骨头置换的16例患者平均随访20个月，发现术后活动良好，患者能重返工作岗位，未发现假体松动、感染、异位骨化等并发症，与上述文献报道结果相近。另外，桡骨头假体置换的手术时间和出血量多于内固定组，这可能与术者对关节置换的熟练程度有关。

总之，对于难复性MasonⅢ型桡骨头骨折，体外桌面拼接固定不失为一种操作简便的方法，但桡骨头置换更具优势，其近中期临床效果满意，但长期效果仍需进一步观察。