纤维支气管镜吸痰时间对肺癌患者术后恢复的影响*

李林峻，张 诚，王小文，周瑞琴，罗 骏，田 雷，吴庆琛

(重庆医科大学附属第一医院胸心外科,重庆 400016)

近年来肺癌的发病率逐年升高[1]，外科手术是早期肺癌的主要治疗方法。然而手术因素、麻醉因素、气管插管等因素，可导致气道内分泌物增多[2]；术后胸壁的重构、疼痛等因素使患者排痰能力减弱。若气道内分泌物引流不畅，易造成患者气道阻塞，肺通气功能减低，出现肺不张、肺部感染，甚至呼吸衰竭，使患者术后恢复受到影响，延长了住院时间。前期研究发现纤维支气管镜能在直视下快速检查气道，并迅速清除气道内分泌物、痰栓、血痂等，有利于患者快速康复[3]，但何时行纤维支气管镜吸痰效果最好，研究尚少。本文研究不同时间行纤维支气管镜吸痰对肺癌术后恢复的影响，探讨肺癌术后吸痰的最佳时机，为临床提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本科2017年6月至2018年6月同一治疗组肺癌患者为研究对象。初步纳入148例患者，采用信封法随机分为4组，其中12例患者因采用袖式切除均需当日吸痰而出组，8例患者因术后胸片提示肺不张，须立即行纤维支气管镜吸痰而出组，最终纳入128例患者为研究对象。将患者分为4组：拔气管插管前吸痰组(A组，n=35)，年龄(65.66±7.68)岁；术后第1天吸痰组(B组，n=31)，年龄(64.66±6.80)岁；术后第2天吸痰组(C组，n=32)，年龄(65.53±6.83)岁；术后第3天吸痰组(D组，n=30)，年龄(64.23±6.45)岁。患者年龄、性别、吸烟、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、手术部位、手术方式、病理类型等资料差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者临床基本资料见表1。

表1患者临床资料(n)

续表1患者临床资料(n)

纳入标准：(1)年龄大于或等于50岁的肺癌患者；(2)均行手术治疗；(3)术前肺部及其他部位无感染。排除标准：(1)肺癌袖式切术需每天吸痰的患者；(2)术中发现痰多需立即行纤维支气管镜吸痰的患者；(3)术后胸片提示肺不张需立即行纤维支气管镜吸痰的患者。

1.2 方法

1.2.1手术方法

微创手术患者：在腔镜下完成肺叶或肺段切除+系统性淋巴结清扫。常规开胸手术患者：采用后外侧切口行肺叶或肺段切除+系统性淋巴清扫。两组患者在术中及术后均采用第2代头孢类抗菌药物预防感染。

1.2.2吸痰方法

无气管插管患者，经口进镜；带气管插管患者经气管插管内进镜。首先迅速观察气管、支气管黏膜及痰液情况。充分吸尽气管内分泌物，检查并清理健侧支气管分泌物，随后清理患侧支气管内分泌物，同时留取标本。若患者分泌物黏稠不易吸出，可注入2～5 mL生理盐水灌洗，留取灌洗液标本；若有痰栓、痰痂可采用活检钳取出；若术中出现气管壁黏膜出血，予以肾上腺素局部喷洒止血。

1.2.3观察指标

1.2.3.1肺部感染

结合肺部感染诊断标准[4]诊断肺部感染。

1.2.3.2住院费用

患者住院期间产生的总费用(元)。

1.2.3.3术后住院时间

手术日至出院日时间，若出院时间在12：00前按0.5 d计算，若超过12：00按1 d计算。

1.2.3.4氧分压、二氧化碳分压

术前在未吸氧状态下测得；术后已经拔出气管插管的患者，鼻导管吸氧(吸氧浓度45%)，测动脉血氧分压及二氧化碳分压。

1.2.3.5白细胞、中性粒细胞比值及体温

患者术前及术后5 d内检测血常规，血液标本采集时间为每日6：30。体温为腋温，记录早、中、晚3次体温的平均值。

1.2.3.6降钙素原(PCT)

观察术后第1、3天检查PCT水平。血液标本采集时间为每日6：30左右。

1.3 医学伦理

本研究符合医学伦理学标准，治疗和监测均获得患者或家属的知情，并签字同意。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 住院费用

A组平均住院费用(61 472±10 692)元，B组平均住院费用(61 478±11 545)元，C组平均住院费用(64 142±12 391)元，D组平均住院费用(67 520±15 745)元。A组与D组(P=0.038)，B组与D组(P=0.043)比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 术后住院时间

A组平均住院时间(6.31±1.23)d，B组平均住院时间(6.52±1.26)d，C组平均住院时间(6.63±1.10)d，D组平均住院时间(7.00±1.05)d。A组与D组比较，差异有统计学意义(P=0.046)，其余组间比较，差异无统计学意义，见表2。

2.3 PCT水平

术后第1天，A组与D组相比PCT水平差异有统计学意义[(1.14±0.93)ngvs.(1.84±1.31)ng，P=0.018]。术后第3天，A组与B组[(0.77±1.04)ngvs. (1.83±1.99)ng，P=0.001]、A组与C组[(0.77±1.04)ngvs. (2.73±3.70)ng，P=0.000]、A组与D组[(0.77±1.04)ngvs. (3.03±4.43)ng，P=0.000]之间差异有统计学意义，其余组间比较，差异无统计学意义，见表2。

表2 4组患者住院费用、住院时间、PCT水平比较

2.4 术后肺部感染

A组2例，B组3例，C组5例，D组8例；A组与D组比较，差异有统计学意义(χ2=5.364，P=0.021)。

2.5 白细胞计数

4组患者术前及术后白细胞计数变化趋势见图1。患者白细胞计数在术后第1天均呈不同程度升高，随后逐渐下降。A组患者白细胞计数恢复最快，D组患者白细胞计数恢复较慢。A组与C组、A组与D组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 4组患者术前、术后白细胞计数及变化趋势

2.6 中性粒细胞比值

4组患者术前、术后中性粒细胞比值变化趋势见图2。4组患者中性粒细胞比值在术后第1天均升高，随后A组患者快速恢复至正常，D组患者恢复较慢。A组与C组、A组与D组、B组与D组、C组与D组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

图2 4组患者术前、术后中性粒细胞比值及变化趋势

2.7 体温

患者术前及术后体温变化趋势见图3。A组患者术后体温波动较小，D组波动最大。A组与C组、A组与D组、C组与D组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

图3 4组患者体温及变化趋势

2.8 动脉血氧分压

4组患者术前及术后动脉血氧分压变化趋势见图4。A组和B组患者术后动脉血氧分压差异不大，明显高于C组和D组。A组与C组、A组与D组、B组与D组、C组与D组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

图4 4组患者动脉血氧分压及变化趋势

2.9 动脉血二氧化碳分压

4组患者术前及术后动脉血二氧化碳分压变化趋势见图5。A组与B组患者术后动脉血二氧化碳分压明显低于C组与D组。A组与C组、A组与D组、B组与D组、C组与D组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

图5 4组患者动脉血二氧化碳分压及变化趋势

3 讨 论

近年来纤维支气管镜在临床上运用十分广泛,其操作简单、使用方便。纤维支气管镜下吸痰相对安全，无绝对禁忌证。纤维支气管镜能在直视下检查气道，能迅速清除气道内痰液、痰栓、血痂等，快速解除气道堵塞；同时纤维支气管镜操作时可刺激患者咳嗽反射，促进深部痰液排出，利于肺泡引流，从而减少肺不张、肺部感染的发生。纤维支气管镜可取深部痰液或灌洗液进行培养，提高细菌学检查的准确性。研究发现，早期行纤维支气管镜吸痰，即术后当日、术后第1日吸痰与随后几日吸痰相比，可提高患者血氧分压，降低二氧化碳潴留，可减少患者术后肺部感染、缩短住院时间，从而降低住院费用。究其原因，可能与早期行纤维支气管镜吸痰能及时清除气道分泌物，利于气道内引流，改善患者肺通气功能，减少气道炎性反应，从而降低肺功能障碍的发生，减少术后肺部并发症[5]。

外科手术是早期肺癌治疗的首选方法，然而手术因素、麻醉因素等会导致患者气道分泌物增多[2]，若集聚的痰液不能及时清除，易出现气道阻塞、肺不张、肺部感染[6]。肺癌患者合并有不同程度的慢性阻塞性肺部疾病，患者术后肺部并发症主要是因为气道痰液分泌增加，排出困难所致[7]。肺癌患者术后气道管理中，需特别重视气道分泌物的清除。手术残端容易形成平台、夹角，痰液易集聚，即使用力咳嗽，也难以将痰液排除，久之易出现临近气管开口阻塞，出现肺不张。早期有效清除气道分泌物对控制肺部感染尤为重要。清除气道分泌物常用方法包括物理治疗，如：协助患者咳嗽、咳痰，辅助拍背、机械振动排痰，早期下床活动等，但患者术后因疼痛、身体虚弱不能有效的咳嗽排痰时，需要纤维支气管镜吸痰、刺激咳嗽反射，保持气道畅通。

胸部并发症发生率占所有手术并发症之首，特别是胸部手术[8]，呼吸系统并发症是胸部手术围术期发病率和死亡率主要原因，呼吸系统并发症主要是肺不张、肺部感染和呼吸衰竭[9]。气道炎性反应是肺部感染的中心环节，监测炎性指标有利于了解炎症情况。体温、PCT、白细胞、中性粒细胞比值是临床上常用于评价炎症水平的指标。PCT常用于细菌感染诊断及鉴别诊断的血清标志物，正常情况下PCT水平较低[10]，感染时血清中PCT迅速升高，升高程度与感染程度正相关[11]。研究发现，术后早期吸痰患者PCT水平明显较晚吸痰患者水平低。患者的体温、白细胞、中性粒细胞比值在手术后前1～2 d均明显升高，但早期吸痰患者更迅速降至术前水平。早期吸痰有利于降低气道炎性反应，降低肺部感染发生率[12]。

肺癌术式较多，比如楔形切除、肺段切除、肺叶或联合肺叶的切除、全肺切除等，不同程度造成患者通气及换气功能不全。术中单肺通气，麻醉因素，术中的挤压、牵拉肺组织等易引起气道内分泌物增多，阻塞气道，出现通气不畅，表现为低氧、二氧化碳潴留。早期行纤维支气管镜吸痰，有利于分泌物排出，保持呼吸道畅通，减少低氧及二氧化碳潴留。胸部术后需早期排除气道内分泌物尤为重要，纤维支气管镜在该环节扮演重要角色。

综上所述，肺癌术后纤维支气管镜吸痰时间越早越好。越早行纤维支气管镜吸痰能改善肺通气功能，减少气道炎性反应、降低患者肺部感染，从而缩短住院时间，降低住院费用。