降钙素原在非肺部感染性脓毒症早期筛查诊断中的效能分析*

张 静，何发明，钮柏琳

(重庆医科大学附属第一医院急诊与重症医学科，重庆 400016)

脓毒症每年新发病例约3 000万，其中死亡人数超过600万，已成为重症监护室(ICU)患者主要的死因[1-2]。新版脓毒症诊断标准将其定义为可疑感染的基础上出现脏器功能障碍，即序贯器官衰竭评分(SOFA评分)大于或等于2分(Sepsis 3.0)[3]。由于Sepsis 3.0涉及的检测指标相对复杂，以致其难以在急诊、门诊广泛应用[4]。此外，新的定义推出了qSOFA作为门诊快速筛查工具，但qSOFA的低效能一直是学界争论的焦点[5]。目前在临床实践中，血培养仍是诊断脓毒症的重要手段，但血培养耗时较长，培养结果阴性率较高，可导致脓毒症的诊断延迟和漏诊[6]。因此，临床急需一个指标用于脓毒症的早期筛查，以便于脓毒症的早期诊断和及时治疗，从而改善其预后。

研究发现，与肺部感染相比，腹腔及泌尿道感染患者更容易快速出现严重脓毒症或脓毒症休克[7]，其延迟诊断所致的并发症及临床后果更加严重。故本研究重点关注非肺部感染性脓毒症的早期筛查。近年来，降钙素原(PCT)作为一个临床广泛开展的感染检测指标，在许多研究中体现出了它对感染严重程度及预后判断的有效性，如RUAN等[8]研究发现PCT诊断脓毒症的曲线下面积(AUC)约0.9，灵敏度约85%。本研究旨在探讨PCT在非肺部感染性脓毒症早期筛查诊断中的确切效能，以期为其早期筛查诊断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年1-6月于本院重症监护室住院治疗的感染或疑似感染患者，根据Sepsis 3.0诊断标准分为非脓毒症组和脓毒症组。纳入标准：疑似或确诊感染的患者；排除标准：肺部感染、血液系统疾病、长期服用激素及免疫抑制剂者、资料不全者。收集所有病例的基本信息如年龄、性别、感染部位、SOFA评分及qSOFA评分，并收集入院24 h内的白细胞计数(WBC)、淋巴细胞绝对值(L#)、中性粒细胞绝对值(N#)、中性粒细胞与淋巴细胞计数比值(NLCR)、PCT及乳酸(Lac)水平。

1.2 方法

采集所有患者入院24 h内的静脉血(血常规及PCT检测)和动脉血(乳酸检测)，利用日本Sysmex XN-9000进行血常规检测，德国罗氏电化学发光法检测PCT水平，美国Gem Premier 3000检测乳酸水平。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 基线资料及相关指标的比较

本研究共收集病例176例，排除44例(肺部感染24例，血液系统疾病9例、长期使用激素及免疫抑制剂7例、资料不全4例)。其余病例按照Sepsis 3.0分为脓毒症组(n=85)和非脓毒症组(n=47)。脓毒症组男47例，女38例，平均年龄(55±8)岁；非脓毒症组男20例，女27例，平均年龄(51±14)岁。两组之间性别、年龄及感染部位差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。将WBC、NLCR、PCT、Lac及qSOFA评分进行t检验分析，结果显示，脓毒症组的WBC、NLCR、PCT、Lac及qSOFA评分均高于非脓毒症组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1脓毒症组与非脓毒症组基线资料比较

表2 脓毒症组和非脓毒症组的WBC、NLCR、 PCT、Lac及qSOFA比较

2.2 logistic回归分析

将WBC、NLCR、PCT及Lac进行单因素logistic回归分析，结果显示上述指标均有统计学意义(P<0.05)，再进行多因素logistic回归分析，结果显示WBC和qSOFA评分无统计学意义(P>0.05)，其余指标有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 ROC曲线

将NLCR、PCT、Lac及qSOFA评分进行ROC曲线分析，结果显示PCT的曲线下面积为0.92，95%CI:0.865～0.975，见图1。再计算上述各项指标的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。当PCT最佳截断值为1.95 ng/mL时，灵敏度为81.50%，特异度为91.18%，阳性预测值为94.6%，阴性预测值为72.1%，见表4。

表3 脓毒症诊断相关指标的单因素和多因素logistic回归分析

表4 脓毒症早期诊断相关指标的特征

图1 ROC曲线

3 讨 论

尽早诊断和及时、有效的干预是改善脓毒症预后的关键[4]，故脓毒症的早期筛查尤为重要。本研究探讨了目前常用指标如WBC、NLCR、PCT、Lac及qSOFA在非肺部感染性脓毒症早期筛查诊断中的作用，结果显示，与其他指标相比，PCT在非肺部感染性脓毒症中具有更高的筛查诊断效能。

PCT作为一种炎症标志物，被广泛用于诊断感染和指导抗生素治疗[9]。健康人群中，PCT水平通常低于0.1 ng/mL。但是机体处于感染状态时，在促炎因子如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)刺激下，PCT水平明显上升。在病毒感染和炎性反应中，PCT水平升高到1.5 ng/mL，在细菌感染中则可高达正常水平的10万倍，而且PCT在感染后3～6 h即可升高，6～8 h达峰值。因此，PCT在早期感染诊断中发挥重要作用[10-12]。同时，怀疑或确诊脓毒症的患者中，利用PCT进行筛查可缩短抗生素使用时间，从而优化治疗[13]。本研究结果显示，PCT在非肺部感染性脓毒症中的早期筛查诊断价值均优于其他指标，其曲线下面积为0.920，当最佳截断(cut-off)值为1.95 ng/mL时，灵敏度为81.50%(95%CI:70.0～90.1)，特异度为91.18%(95%CI:76.3～98.1)，阳性预测值为94.6%(95%CI:85.6～98.1)。故PCT可作为非肺部感染性脓毒症的早期筛查诊断指标之一。

qSOFA作为脓毒症的筛查指标，具有快速、简单和无创的特点。但目前较多研究发现，qSOFA用于筛查脓毒症的效能较低，甚至低于SIRS标准[14-15]。WILLIAMS 等[16]研究发现，qSOFA评分大于或等于2在脓毒症筛查中的灵敏度仅为29.7%。在本研究中，qSOFA的多因素logistic回归分析结果无统计学意义，鉴于qSOFA是临床上常用的脓毒症筛查指标，本研究仍进行了ROC曲线分析，其结果显示曲线下面积仅为0.606，当qSOFA评分大于或等于2时，诊断脓毒症的灵敏度为29.23%，与其他研究结果基本一致，可见qSOFA作为脓毒症的早期筛查指标的效能并不令人满意。

WBC是临床常用炎症指标之一。较多研究表明，WBC诊断脓毒症的灵敏度和特异度均较低。GUCYETMEZ等[17]研究发现脓毒症组的WBC水平低于非脓毒症组，但差异无统计学意义。ZHANG等[18]研究发现，与PCT或CRP相比，WBC诊断脓毒症的曲线下面积为0.6，同时WBC在脓毒症与非脓毒症之间无明显差异。本研究也发现，脓毒症组的WBC水平高于非脓毒症组，但单因素logistic回归分析结果无统计学意义，因此WBC不适用于脓毒症的早期筛查诊断。

感染和应激可引起中性粒细胞计数增加和淋巴细胞计数减少，中性粒细胞与淋巴细胞计数比值 (NLCR)越来越受到临床研究者的关注[19]。但是本研究发现NLCR在非肺部感染性脓毒症早期诊断中的效能低于PCT。MARTINS等[20]研究发现，当NLCR的最佳截断值大于5时，预测脓毒症的特异度极低。而PANTZARIS等[21]却提出NLCR不能作为诊断脓毒症的敏感标记物，因为该数值的升高也与创伤、手术、胰腺炎、心脏病和风湿病相关。同时，BORAN等[22]研究发现，与PCT、Lac及CRP相比，NLCR与脓毒症的相关性明显较弱。故NLCR在脓毒症诊断中的临床应用需进一步的研究。

脓毒症早期即可出现微循环障碍，而乳酸作为微循环障碍的指标之一[23]，被认为是脓毒症患者初始评估的重要组成部分，但SOFA评分标准已排除了乳酸，即乳酸水平高于4 mmol/L不再作为器官功能障碍的标准之一[3]。本研究发现，乳酸用于诊断脓毒症的灵敏度偏低。目前，乳酸更多的是用于急诊感染患者、其他非感染性疾病如心脏骤停，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，创伤等患者的病情危险分层和脓毒症的死亡预测[24]。因此，乳酸更适用于脓毒症的预后评估。

综上所述，PCT有助于非肺部感染性脓毒症的早期筛查诊断，当临床医生怀疑患者存在非肺源性感染，且PCT大于cut-off值(1.95 ng/mL)时，需高度怀疑脓毒症，从而为下一步的诊治提供依据。本研究存在一些局限性，首先样本量偏少，相关结论尚需更大样本量的多中心研究进一步验证；同时本研究为回顾性分析，如能进行前瞻性研究则结论可能更具有代表性。