超声引导股神经阻滞与收肌管阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的跌倒风险

陶小红，孟继红，潘亚娟，单玉兰

股神经阻滞（femoral nerve block，FNB）是全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）术后常用的镇痛方法，也是全膝关节置换后标准的镇痛方法［1］。FNB 降低了患者术后活动所必需的股四头肌力量，因此可能会限制患者参与术后物理康复计划。股四头肌无力使患者有跌倒的风险［2］，这可能不利于术后恢复，并可能增加住院时间。收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）有可能成为替代FNB 的一种有吸引力的膝关节手术的术后镇痛方法，该法主要通过阻滞隐神经来产生术后镇痛作用［3］。有研究表明在健康志愿者和接受TKA 的患者中，使用ACB 比使用FNB 可以更好地保存股四头肌力量。对全膝关节置换术后患者发生跌倒事件关注很少，主要原因是对患者跌倒的评估很困难，而且此类事件的发生经常被临床忽视［4-5］。到目前为止还没有发现研究关注ACB、FNB 与TKA 术后跌倒风险之间的关联。

这项研究的主要目的是使用Tinetti 评分（Tinetti 步态和平衡度量表是对单个患者步态和平衡度评估的有用量表［6］）、TUG（timed up and go test）时间以及肌力分级评分（MMT 评分）观察ACB、FNB用于全膝关节置换术后镇痛导致术后跌倒风险的差异。其次是比较ACB 和FNB 在全膝关节置换术后的镇痛效果。

1 材料与方法

1.1 研究对象

此项临床研究获得南通大学附属海安医院医学伦理委员会的批准后于2016 年11 月至2019 年11 月，从海安医院骨科门诊和麻醉疼痛门诊收治需要择期行全膝关节置换患者。

入选标准：择期进行全膝关节置换的ASA Ⅰ～Ⅲ级的患者，智力正常，并同意参加此次临床研究。排除标准：局部麻醉药过敏；全膝关节置换翻修手术、需要分期行双侧全膝关节置换、BMI≥40 kg/m2、肾功能受损、有凝血障碍、慢性疼痛综合征或慢性阿片类药物使用的患者；

1.2 方法

1.2.1 分组 在获得了患者及家属的书面之情同意书之后，使用计算机生成的随机表将患者分配到FNB 组或 ACB 组。

麻醉方式由麻醉医师根据每例患者的具体情况自行决定采取全麻还是椎管内麻醉方式。手术结束后由指定的1 名麻醉医师行ACB 或FNB 阻滞，所有阻滞操作均在超声引导下进行。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 连续FNB 的操作：患者取仰卧位，高频超声探头确定股神经、股动脉于腹股沟韧带的体表穿刺点，并用碘伏消毒皮肤铺洞巾。使用1%利多卡因进行穿刺点皮肤浸润麻醉；使用50 mm，22 G 穿刺套管针与超声探头成45°角，超声监视下使针尖到达股神经周围，注射0.5%罗哌卡因20 mL，并通过超声监视观察局麻药液沿着股神经周围分布，拔除针芯，置入硬膜外导管，超声监视下再次确认硬膜外导管位于股神经旁。硬膜外导管连接微量泵给予0.2%罗哌卡因8 mL/h。

1.2.2.2 连续ACB 的操作：患者取仰卧位，在短轴切面上，高频超声探头沿着股动脉从大腿上方内侧腹股沟下方追踪到股动脉位于缝匠肌的正下方，此时股静脉正好位于股动脉的下方，隐神经位于股动脉的外侧。标记此穿刺点，常规碘伏消毒铺巾，穿刺点1%利多卡因皮下浸润麻醉，平面法内置入穿刺针，超声监视下将0.5%罗哌卡因20 mL 注入到收肌管内隐神经旁，通过套管针置入硬膜外导管并经过超声监视再次确认导管在收肌管内隐神经旁。硬膜外导管连接微量泵给予0.2%罗哌卡因8 mL/h［7］。图1。

图1 不同穿刺路径图

操作结束后所有患者观察半小时，无异常反应后可返回病房。

患者离开手术室时，从腹股沟上缘到大腿中段贴上不透明的无菌敷料，以隐藏导管的位置。患者返回病房后给予基于以上神经阻滞多模式的镇痛方案，包括给予对乙酰氨基酚（每8 小时1 g，共72 h）、塞来昔布（每12 小时200 mg，连续72 h、加巴喷丁（术前400 mg，随后每8 h 300 mg，患者继续服用加巴喷丁1 周）和羟考酮（每4～6 小时根据需要给予1次，羟考酮的剂量根据患者报告的疼痛评分给予）。

所有患者在术中及术后都接受了恶心和呕吐的预防性治疗。包括麻醉后手术前静脉给予地塞米松4 mg，手术结束后离开手术室前静脉给予昂丹司琼4 mg。如患者随机血糖水平＞11.1 mmol/L 则停用地塞米松。

1.2.3 数据收集 硬膜外导管一直留在原位直到术后24 h 拔除。硬膜外导管拔除2 h 后开始采集数据。数据包括患者年龄、体重、身高、BMI 指数、ASA分级及麻醉方式；由1 名不知情的病房护士在术后24/48 h 评估 Tinetti 评分、MMT 评分、TUG 时间测试。在术后返回病房后每个护理班次结束时记录阿片类药物需求剂量及VAS 评分。使用在线计算器将阿片类药物转换为等效剂量的羟考酮［8］。

Tinetti 量表的步态最高得分为12 分，平衡的最高得分为16 分，整个Tinetti 评测的总最高得分为28 分。得分在19 分或以下的患者被认为是跌倒的高危人群。

TUG 主要是观察患者从椅子上站起来，走到3 m外的一条线，转过身，回到椅子上的坐姿所需的时间，以秒为单位。此过程允许使用辅助设备。此项测试也是用来观察患者跌倒风险的指标。

MMT 主要是用来评估股四头肌力量的测试。这项测试是在患者坐着的情况下进行的。要求患者从屈膝位置伸展膝盖以对抗重力。评分从0 分到5分。如果患者能够在重力作用下将膝关节伸展到完全伸展，则评分为3 分（满分5 分）。如果患者能够保持膝关节伸展以抵抗阻力，则测试评分为5 分。如果患者股四头肌无法产生任何收缩，评分为0 分（满分5 分）。0 分到2 分是基于患者在整个运动范围内能够移动肢体（消除重力）的程度。

1.3 统计分析

使用SPSS22.0 统计软件进行统计分析。连续变量表示为平均值±标准差，分类变量表示为计数（百分比）。连续变量采用重复测量资料的单因素方差分析。分类资料采用χ2分析或Fisher’s 精确检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

本组纳入80 例患者参加了研究（41 例ACB 患者和 39 例 FNB 患者）。两组患者临床特征相似。两组患者均未发生与阻滞相关的并发症（表1）。

表1 两组患者的基本参数

术后 24 h，ACB 组的 Tinetti 评分 16.22±4.14，其中分值＜19 分的患者 14 例（34.1%）；而 FNB 的Tinetti 评分 13.92±3.92，其中分值＜19 分的患者 26例（66.7%）。两组相比 P＜0.05；术后 48 h，ACB 组的Tinetti 评分 21.17±5.02，其中分值＜19 分的患者5 例（12.2%）；而 FNB 的 Tinetti 评分 18.43±4.71，其中分值＜19 分的患者18 例（46.1%），两组患者之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。

术后24 h，ACB 组的MMT 评分显著高于FNB组（3.86±0.95/2.92±1.12，P=0.002）。术后 48 h 差异无统计学意义 （P=0.510，＞0.05）； 术后 24 h，ACB 组的TUG 时间显著少于 FNB 组（65±19.47/75±21.05，P=0.042，＜0.05），术后 48 h 差异无统计学意义（P=0.071，＞0.05）。（见表2）

表2 术后24 h 和48 h 的跌倒风险评估

两组患者在术后24 h 和48 h 的疼痛评分没有差异且两组的阿片类药物需求量相似（详见表3）。

3 讨论

与FNB 相比，ACB 显著地保留了股四头肌的运动功能，且FNB 组发生跌倒高危患者的数量及比例在术后第1 天和第2 天显著高于ACB 组。两组之间的其他跌倒风险评估指标包括MMT 和TUG 在术后第2 天相似。两组患者在在术后的疼痛控制和阿片类药物使用剂量无明显差异。

表3 术后24 及48 小时的疼痛评分和阿片类药物需求剂量

有不少的临床研究比较了ACB 和FNB 对TKA术后镇痛的效果［9］。在对健康志愿者行 ACB/FNB治疗后以及TKA 后股四头肌肌力的保存方面，本研究的结果与其他研究结果一致。有些研究者报告了ACB 术后股四头肌的无力，并将这种无力归因于局部麻醉剂向股神经扩散所致［10-11］。其他的一些研究者认为由于先前存在的疾病和手术本身导致的TKA 后股四头肌的无力，并认为区域阻滞促进了镇痛、促进了术后的早期运动和快速康复。苏日娜等［12］研究发现，与接受TKA 的患者相比（FNB），接受TKA（ACB）的患者四头肌的力量表现更好。此次研究中我们得到了相似的临床结果。

本文是研究首次使用Tinetti 步态和平衡度评分来评估ACB 和FNB 用于TKA 术后跌倒风险的研究。Kwofie 等［13］用 Berg’s 平衡量表评估了健康志愿者ACB 和FNB 后股四头肌肌力和跌倒的风险。发现与FNB 相比，ACB 的股四头肌肌肉力量和平衡得到了保留。

本研究结果显示大多数患者（ACB 组和FNB组分别为34.1%和66.7%）在术后24 h 内有较高的跌倒风险，而且FNB 的风险更高。用于全膝关节置换术后镇痛的FNB 与跌倒风险增加有关，因为股四头肌无力、本体感觉受损、旋转和平衡矫正［14-15］。这些因素加在一起会导致下肢稳定性降低，从而增加跌倒的风险。

全膝关节置换术后跌倒可能不仅仅是股四头肌无力的结果，其他因素可能会增加这些患者跌倒的风险，比如女性、年龄＞65 岁和膝关节置换后的翻修手术［7］。一项为期 10 年的观察性研究发现，所有TKA 中有1.2%的患者发生摔倒其中46%的跌倒与使用卫生间有关，74%的患者在使用辅助设备时摔倒［8］。

Memtsoudis 等［16］调查了大样 本 的 骨科手术与住院患者跌倒相关的危险因素，他们发现翻修手术、男性、少数民族和术后并发症与高的住院跌倒有关。最近另一项分析报告称，全膝关节置换术后住院患者跌倒的发生率为1.2%，与较高跌倒概率相关的危险因素是高龄和较高的术后并发症发生率，但全膝关节置换术中使用周围神经阻滞与患者跌倒之间并无关联［17］；还发现椎管内麻醉与全身麻醉相比，前者患者跌倒的次数更少。本研究中，椎管内麻醉和全身麻醉跌倒的风险相似，可能的原因是本组没有足够的大的样本量来检测基于不同麻醉方式导致跌倒风险的差异。

本研究中，两组患者在术后疼痛评分和阿片类药物需求剂量相似，这说明ACB 和FNB 在多模式镇痛背景下，均可有效地运用于膝关节置换术后的镇痛。其他的一些研究得到了不同的结果：ACB 在镇痛方面与FNB 无优势或者有明显优势［12］。有报道说当双侧TKA 时，ACB 的患者出现腿部加重的现象［18］，一些研究者将这种原因归咎于神经解剖的异常［19］。所以ACB 对多模式止痛方案疗效的贡献大小仍然值得进一步研究。

本研究局限性： ①此项研究中患有慢性疼痛综合征的患者被排除在研究之外，其实这些患者更需有效的镇痛方案，需要更有效的区域阻滞来满足他们日后的镇痛需求。这项研究的排除标准可能会限制研究结果的临床适用性，特别是在ACB 镇痛效果方面。②本研究未对麻醉方式进行控制，不同的麻醉方式可能也会导致全膝关节置换术后跌倒的风险的差异。

总之ACB 可以更好地保存股四头肌的肌力，与FNB 相比，ACB 组患者跌倒风险的显著降低。除股四头肌肌力外，其他因素也可能导致患者跌倒，应通过明确的预防跌倒计划中的教育和训练加以解决。在多模式止痛方案的背景下，两组之间术后的疼痛评分及阿片类药物使用剂量无显著差异。与FNB 相比，ACB 对术后术后康复质量的影响以及镇痛的贡献程度仍然是未来研究的主要方向。