外剥内扎术联合痔结扎术治疗环状混合痔的疗效研究

许旭峰，刘良东，黄丽娟，姚长蕙，杜 华 (.安徽医科大学附属巢湖医院中医痔瘘科，安徽 巢湖 38000；.解放军联勤保障部队940医院皮肤科，甘肃 兰州 730050)

环状混合痔是内外痔上下交通，痔核与痔核间相互联系，环绕肛周呈环状[1]。外剥内扎术是环状混合痔经典的手术方式之一，但其术后水肿、疼痛、创面愈合延迟等并发症仍较为常见[2-3]。环状混合痔痔核数目多，单纯予以外剥内扎术会在结扎点之间形成缩窄环，影响肛门排便，甚至导致狭窄、肛裂等少见并发症[4]。在尽可能切除痔核的基础上减少手术损伤，特别是保护齿线以下肛管皮肤，是减少并发症的途径之一[5]。近年来，外剥内扎术联合痔结扎术在环状混合痔的临床手术治疗中逐渐得到应用，相比于单独外剥内扎术，联合术式可以在一定程度上减轻患者疼痛。因此，本研究在总结经验的基础上，结合环状混合痔的病理解剖特点，采用外剥内扎术联合痔结扎术治疗环状混合痔，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取安徽医科大学附属巢湖医院2017年1月至2019年4月收治的环状混合痔患者60例进行前瞻性研究，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组30例。所有患者均经2名经验丰富的主治中医师诊断为环状混合痔，标准参考2006年《痔临床诊治指南》[6]。纳入标准：①诊断为环状混合痔，临床症状分级为Ⅲ、Ⅳ级，需手术治疗；②就诊时痔核脱出；③患者心电图、血钾、血凝全套、血常规检查结果符合手术及麻醉要求。排除标准：①合并严重心脑血管疾病或其他严重疾病；②合并其他肛门疾病；③有溃疡性结肠炎、炎症性肠病、糖尿病、慢性腹泻病史等影响创面愈合的情况；④有精神病史及其他不能配合治疗的情况；⑤孕期、哺乳期及经期女性；⑥既往有其他肛门直肠手术史。2组患者性别、年龄、病程情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经安徽医科大学附属巢湖医院医学伦理委员会批准，患者及家属知晓手术方式和风险，并签署知情同意书。

表1 患者基础资料比较(n=30)

1.2 方法

2组患者均采用腰椎麻醉。观察组采用外剥内扎术联合痔结扎术，患者麻醉成功后，取左侧卧位，常规消毒、铺巾，扩肛至3～4指，查看痔核大小、分布和脱出情况，确定需采取外剥内扎术的痔核和采取痔结扎术的痔核，其中较大的痔核(内痔部分可脱出)采取外剥内扎术，较小的痔核(内痔部分无脱出)采取痔结扎术。外剥内扎术用组织剪V型分离痔核与周围组织，适当延长外切口，钝性分离痔核与周围组织，分离至齿线上0.3 cm处，电凝止血创面，8字法结扎痔核，切除外痔及部分内痔。待切除完较大痔核后，再次对肛门进行消毒，于齿线上0.3 cm处结扎小痔核，结扎时采用血管钳充分提起痔核内痔部分，另取血管钳固定痔核，7号慕丝线结扎内痔痔核，结扎时尽可能牵拉上提外痔部分使肛缘平整(图1)。对照组患者采取外剥内扎术，大痔核和小痔核均进行外剥内扎术，方法同观察组，2个痔核间保留正常黏膜皮桥5 mm以上。所有患者术后指诊查看肛门、直肠情况，创面覆盖凡士林油纱布，再用纱布塔形加压包扎。

a:术前左侧卧位7、9、11点位混合痔伴内痔脱出，1～3点位静脉曲张，3点位痔核较小;b:采取外剥内扎术处理7、9、11点位痔核，采用痔结扎术处理3点位痔核，术后肛缘平整

1.3 术后处理

术后常规予以改善微循环、坐浴、换药等治疗。于术后第2天开始每日早晨换药，术后3～7 d出院。出院后门诊换药，直至创面愈合，换药及复查时观察创面并行水肿及疼痛评分。

1.4 观察指标

观察2组患者手术有效率、术后水肿率和疼痛评分情况。手术疗效判定标准参照《中医病症诊断疗效标准》[7]，于术后第30天判定有效率：无效，体征和症状无变化；有效，痔核较术前缩小，症状改善；治愈，痔核切除干净，症状消失。有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。术后水肿评分标准：0分，肛门周围组织无水肿；1分，轻度水肿，水肿面积不超过肛周1/4或水肿高度不超过0.5 cm；2分，中度水肿，水肿面积为肛周1/4～1/2或水肿高度为0.5～1 cm；3分，重度水肿，水肿面积超过肛周1/2或水肿高度超过1 cm[8]。统计学处理时患者水肿评分取最大值。根据水肿评分计算2组患者水肿率，水肿率=(轻度水肿例数+中度水肿例数+重度水肿例数)/总例数×100%。分别于术后第1天、第3天、第7天、第10天采用视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS)对患者进行疼痛评分，评分为0～10分，0分表示无痛，10分表示疼痛剧烈，评分越高表示疼痛越重[9]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者手术疗效比较

观察组和对照组患者手术有效率均为100%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 患者手术疗效比较[n=30,例(%)]

2.2 患者术后水肿评分比较

观察组患者术后水肿率为20.00%，低于对照组的43.33%，2组比较差异有统计学意义(χ2=8.106，P=0.044)，见表3。

表3 患者术后水肿评分比较[n=30,例(%)]

2.3 患者术后不同时间点疼痛评分比较

对照组和观察组患者术后第10天疼痛评分均低于本组术后第1天、第3天和第7天，差异均有统计学意义(P<0.001)；观察组患者术后各时间点疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表4。

表4 患者术后不同时间点疼痛评分比较分)

3 讨论

据统计，痔在我国人群的发病率约为46.3%，受不同种族、饮食结构及生活习惯等因素影响，其发病率有一定差异[10-11]。其中，环状混合痔是肛肠科难治性疾病之一[12]。经典的外剥内扎术治愈率较高，但术后水肿、疼痛等并发症较为明显[13]。有研究报道，环状混合痔术后水肿发生率高达40%，其发生和手术方式密切相关，不同手术方式的并发症发生率也存在明显差异[14]。因此，如何选择、改良环状混合痔的手术方式，是每一位肛肠科医生面临的难题之一。

环状混合痔因痔核数目较多，痔核大小位置复杂，采用单纯的外剥内扎术会导致明显的并发症。因此，很多专家尝试改良该手术方式，以降低其并发症发生率。吻合器痔上黏膜环切术通过环周切除痔核上方黏膜，缝合上下切面，上提痔核，术后痛苦小，且保留了肛垫及肛门黏膜，但是治疗费用相对较高[15]。张新红[16]发现吻合器痔环切术后水肿率更低，但患者坠胀感等并发症更明显。余成栋等[17]通过改变切口大小来降低并发症发生率，结果显示，V型切口长且窄的创面疼痛评分更低，创面水肿发生相对轻微。白云冲等[18]采用外剥内扎术联合部分内括约肌切断术，通过解除结扎牵拉引起的括约肌痉挛，从而减少术后水肿和疼痛，但手术创面愈合时间延长。外剥内扎联合弧形皮内连续缝合术也是外剥内扎术改良术式的一种，该术式是对主痔核进行外剥内扎，而对小痔核进行弧形切开，剥离痔核后再连续缝合皮肤，该术式尽可能保留了肛管皮肤，但明显增加了手术难度[19]。部分内括约肌松解联合飞机式减张切口治疗环状混合痔也在众多改良术式中具有代表性，通过手术时在后侧正中作1个减张切口，选择性松解部分内括约肌，并在两侧各作1个1 cm的切口，即飞机式减张切口，该术式通过松解括约肌和切口减张引流降低术后水肿、疼痛发生率[20]。因此，选择术式时尽可能避免括约肌痉挛、减小创面、保证引流通畅是减少术后并发症的可靠途径。

本研究治疗了60例环状混合痔患者，手术有效率为100%，其中观察组术后水肿率明显低于对照组；观察组患者术后各时间点疼痛评分均明显低于对照组，这表明外剥内扎术联合痔结扎术治疗环状混合痔术后水肿、疼痛等常见并发症更轻微。这主要是因为外剥内扎术联合痔结扎术在术中处理了部分小的痔核，从而减少了手术创面和对齿线及以下肛管皮肤和神经的损伤，并发症相对轻微。此外，外剥内扎术联合痔结扎术操作也相对简单，费用低廉，临床推广度较高。