78例肺结核合并喉结核临床分析

程超 尤青海 吕莉萍

结核病是由结核菌感染所引起的一类慢性感染性疾病，因高患病率及发病率而被列入我国重点防控疾病之一，结核病主要类型为肺结核，约占80～90%。而喉结核可分为原发性喉结核及继发性喉结核，其中继发性喉结核最常继发于肺结核，故二者常同时合并存在。临床工作者对于肺结核合并喉结核常缺乏有效认识而被忽略，因此充分认知肺结核合并喉结核患者的临床特征，对于肺结核合并喉结核的诊断及治疗具有重要价值。本文回顾性分析2016年4月至2019年8月入住我院的78例肺结核合并喉结核患者的临床资料，并汇报如下。

资料与方法

一、临床资料

收集2016年4月至2019年8月入住我院的肺结核合并喉结核患者78例，其中男性47例，女性31例，平均年龄40.12±16.54岁。

二、方法

记录所有入组患者病史、临床症状、痰抗酸杆菌涂片、血清结核抗体、血T-SPOT等结果，并常规行胸部CT及支气管镜检查，对喉部病灶进行拍照及活检，同时根据胸部CT提示在肺部病灶位置行灌洗及刷检以送检结核DNA、RNA、gene-Xpert及抗酸染色涂片。依据病理、抗酸染色涂片、结核分子检测结果及正规抗结核治疗喉部病灶吸收情况，所有入组患者诊断肺结核合并喉结核明确。全部患者均予以正规抗结核治疗，标准方案为2HRZE/10HRE(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇强化治疗2月后更改为异烟肼、利福平、乙胺丁醇巩固治疗10月)，视患者检查结果、临床症状、肺部及喉部病灶吸收情况，酌情调整用药及适当缩短或延长疗程，并随访疗效。

结 果

一、临床症状

肺结核合并喉结核患者中，除咳痰、低热盗汗及周身乏力等症状外，喉部局部症状包括声音嘶哑(47例，60.26%)、咽喉部疼痛(24例，30.77%)和咽喉部异物感(5例，6.41%)(见表1)。

表1 78例肺结核合并喉结核患者临床症状

二、电子支气管镜下喉结核病灶分布

按解剖部位将喉部分为会厌、声带、室带、杓区、杓间区、杓会厌襞、声门下7个部位。镜见喉部病灶累及一个部位者17例(21.79%)，其中累及声带12例，会厌3例，室带1例，杓区1例。累及两个部位及以上者61例(78.21%)，其中含累及声带36例，累计累及声带者48例(61.54%)(见表2)。

表2 78例肺结核合并喉结核患者喉结核病灶分布

三、电子支气管镜下喉结核病变特点：依据镜下表现的不同，将镜下病变分为以下三型：1)肉芽增殖型：镜下主要表现为肉芽组织增生，可见结核性肉芽肿或结核瘤样增生性病变，该型14例(17.95%)；2)炎症浸润型：镜下主要表现为黏膜充血、肿胀，该型15例(19.23%)；3)溃疡坏死型：镜下主要表现为黏膜溃疡、糜烂伴白色干酪坏死样组织附着，该型10例(12.82%)；4)混合型：同时具有以上两种及以上病变特点者39例(50%)(见表3)。

表3 78例肺结核合并喉结核患者喉结核病变特点

四、合并其他部位结核情况

对78例肺结核合并喉结核患者临床资料分析发现，同时合并气管支气管结核37例(47.44%)、颈部淋巴结结核7例(8.97%)、结核性胸膜炎7例(8.97%)、肠结核4例(5.13%)、脑结核2例(2.56%)、泌尿系结核及牙龈结核各1例(1.28%)(见表4)。

表4 78例肺结核合并喉结核患者同时合并

五、误诊情况分析

对78例肺结核合并喉结核患者诊疗经过分析发现，因缺乏有效认知，误诊为咽喉炎35(44.87%)、声带息肉3例(3.85%)、声带囊肿、支气管哮喘、反流性食管炎及食管癌术后复发各1例(1.28%)，平均误诊时间4.48±3.96月(见表5)。

表5 78例肺结核合并喉结核患者误诊情况分析

六、治疗结果

所有患者经正规系统性抗结核治疗后，喉部症状消失，预后良好，平均抗结核疗程14.41±2.99月，与同期30例单纯肺结核患者相比较，疗程延长，差异有统计学意义，见表6。

表6 两组间临床资料的比较

讨 论

结核病是由结核菌感染所引起的一类慢性感染性疾病，因高患病率及发病率而被列入我国重点防控疾病之一，肺结核为结核病的主要类型，约占80%～90%[1]。结核菌随痰液经呼吸道排出，沿途可侵犯支气管、气管及咽喉部而合并气管支气管结核及喉结核。

目前对于肺结核合并气管支气管结核的报道研究较多，而肺结核合并喉结核的研究相对较少，这可能与患者首先因肺部症状就诊而忽略喉部病变有关。本研究中，78例患者胸部CT均提示有斑点、斑片或结节状密度增高影，结合痰抗酸涂片、PPD、血清结核抗体、血T-SPOT、灌洗液结核DNA、RNA、gene-Xpert及支气管镜刷片抗酸杆菌涂片结果，诊断肺结核明确。所有患者入院后均常规行气管镜检查，结合气管镜活检病理结果及正规抗结核治疗后喉部病灶吸收情况，喉结核诊断亦明确。通过对78例肺结核合并喉结核患者的临床症状分析发现，咳嗽、咳痰(67例，85.90%)为其最主要及最常见的临床症状，患者主要因肺部症状就诊，这可能是肺结核合并喉结核被忽视的重要原因。进一步分析发现，声音嘶哑(47例，60.26%)、咽喉部疼痛(24例，30.77%)和咽喉部异物感5例(6.41%)为肺结核合并喉结核的主要喉部症状，这与臧健等人的研究一致[2]。分析可能主要原因如下：1)声音嘶哑主要与喉结核累及声带致声带水肿及声门闭合不全相关；2)咽喉部疼痛主要与会厌、杓区及杓间区等部位受累严重相关；3)咽喉部异物感主要与会厌及、杓区及杓间区等部位受累较轻相关。

国内学者研究发现，约10%-30%的肺结核患者并发气管支气管结核[3]。为明确肺结核诊断及了解肺结核有无合并气管支气管结核，我院肺结核患者入院后均常规行支气管镜检查。本研究中，78例肺结核合并喉结核患者通过支气管镜检查发现，喉结核累及一个部位者17例(21.79%)，累及两个部分及以上者61例(78.21%)，其中声带受累最为常见(48例，61.54%)，这与王敏[4]等人的报道一致，声带最常受累可能是声音嘶哑作为喉结核最主要症状的重要原因。通过支气管镜观察发现，喉部病灶主要表现为肉芽增殖型(14例，17.95%)、炎症浸润型(15例，19.23%)及溃疡坏死型(10例，12.82%)三种形态，以混合型最多见(39例，50.00%)。考虑肺结核合并喉结核患者喉部病灶以多部位累及多见，混合型为主可能与喉部不同部位菌群负荷差异及对结核菌抵抗力不同而表现差异相关。

通过对78例肺结核合并喉结核患者临床资料进行分析发现，同时合并气管支气管结核37例(47.44%)、肠结核4例(5.13%)，提示结核菌沿气道播散并累及是肺结核合并喉结核的重要发病机制，这与扈启迪[5]等人的研究结果一致。同时亦提示，肺结核合并喉结核存在肠道播散致肠结核风险。对78例患者诊疗经过进行分析发现，肺结核合并喉结核患者主要被误诊为咽喉炎，这与袁阳等人的报道一致[6]。因此，对于声音嘶哑且常规抗感染及对症治疗效果欠佳或无效者，应高度警惕喉结核可能，这在肺结核患者中需尤为关注，此时应尽早行喉镜或支气管镜检查。

目前，周身抗结核治疗仍为喉结核治疗的主要手段[7]，具体方案参照肺结核，但疗程尚未达成一致。此外，周身抗结核基础上局部应用激素或抗结核药物可能有助于改善喉部症状。李海涛[8]等人研究指出，肺结核合并喉结核患者在周身抗结核治疗同时辅助地塞米松超声雾化吸入治疗可改善喉部症状。亦有研究指出，在喉结核短程化疗的基础上雾化吸入抗结核药物可增强疗效[9]。唐国建等人研究指出[10]，经环甲膜穿刺注射异烟肼及地塞米松有助于改善肺结核合并喉结核患者喉部症状。本研究入组78例肺结核合并喉结核患者均主要予以正规抗结核治疗，方案为2HRZE/10HRE(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇强化治疗2月后更改为异烟肼、利福平、乙胺丁醇巩固治疗10月)，视患者检查结果、临床症状、肺部及喉部病灶吸收情况，酌情调整用药及适当缩短或延长疗程，随访所有患者喉部症状均消失，预后良好，平均抗结核疗程14.41±2.99个月，与单纯肺结核治疗疗程延长，差异有统计学意义。该结果显示，周身抗结核治疗对于肺结核合并喉结核治疗有效，且预后良好，这与曾丹[11]等人研究结果一致。但其疗程较单纯肺结核延长，考虑与同时存在气管支气管结核、颈部淋巴结结核、结核性胸膜炎、肠结核等其他部位结核相关。

综上，肺结核合并喉结核常具有声嘶、咽痛及咽喉部异物感等典型喉部症状。喉部病灶分布范围广，以混合型多见，可合并其他部位结核，以气管支气管结核最为多见。因缺乏有效认知，常被临床误诊。一经确诊，经正规抗结核治疗可获得良好疗效，但较单纯肺结核疗程延长。