改良咽拭子采集法在新冠肺炎患者中的获益研究

卿胜强 彭 静 孔维林 周徐涛

1.重庆市九龙坡区中西医结合医院内一科，重庆 401326；2.陆军军医大学第一附属医院门诊部，重庆 400038；3.重庆市九龙坡区中医院神经内科，重庆 400080

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）目前正在全球肆虐，存在明确的人传人现象[1]，传染性强，人群普遍易感[2]，严重影响人类健康，加大对COVID-19 病例的确诊和排查准确性迫在眉睫，不漏诊，不错诊，对疫情防控具有重要意义。通过咽拭子检测核酸是目前临床诊断COVID-19 的主要依据。常规咽拭子检查方法阳性率较低，急需改良。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[2]已明确提出为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液作为送检标本。本研究选取在武汉火神山医院（COVID-19 专科传染病医院）住院的218例轻型和普通型COVID-19 确诊病例作为研究对象，探讨改良咽拭子采集法在COVID-19 患者诊断中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月9日～4月4日在武汉火神山医院住院的218例轻型和普通型COVID-19 确诊病例作为研究对象，通过掷硬币的方式进行随机分组，正面有花的为改良组（122例），反面为对照组（96例）。改良组中，男62例，女60例；年龄19～87岁，平均（57.1±15.1）岁；平均住院（14.4±8.4）d。对照组中，男51例，女45例；年龄22～89岁，平均（60.7±15.3）岁；平均住院（15.2±11.3）d。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：患者性别、年龄不限，认知、精神状态均正常，知晓自己所患疾病并对本研究知情同意。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 检测试剂 使用MT0301-1型号病毒采样试剂盒[友康恒业生物科技（北京）有限公司]，新冠病毒核酸检测采用实时荧光RT-PCR 方法，此检测方法针对新型冠状病毒基因组中开放读码框1ab（open reading frame 1ab，ORF1ab）和核壳蛋白（nucleocapsid protein，NP）。一般情况下，核酸检测阳性患者的ORF1ab 和N基因同时阳性（双阳），但也会出现ORF1ab 或N 基因某一个阳性，称单阳性。本研究对检测报告提示双阳、单阳或可疑单阳，均统计为阳性。

1.2.2 样本采集 对入组病例采用预约模式集中采样咽拭子。对照组：采用传统方法采集标本，向患者解释取咽拭子培养的目的和方法，取得患者配合，嘱患者用清水漱口后，用咽拭子无菌聚酯纤维头来回擦拭双侧扁桃体及咽后壁3～5次，避免触及舌部，采完后将拭子迅速放入采集管，拭子头浸入采集液中，弃去尾部，旋紧管盖，管外贴条形码。改良组：嘱患者漱口后戴口罩，助其拍背，主动进行3次以上咳嗽，再嘱患者取下口罩，用咽拭子擦拭采集；如果有痰咳出在口罩内侧，直接采集口罩内的痰液。

1.2.3 人员资质 本研究参与采集咽拭子的医务人员全部为直接收治新冠肺炎的临床一线医务工作者，均有多年临床工作经验，已通过生物安全规范化培训考核并合格。采集咽拭子时，医务人员穿戴生物安全三级防护，确保“一人一采一消毒”。

1.2.4 送检 标本采集后均在2 h内，严格按标准流程密封送至武汉市疾控中心和火神山医院检验科。

1.2.5 出院标准 体温恢复正常3 d 以上、呼吸道症状明显好转、肺部影像学显示炎症明显吸收、连续两次咽拭子核酸检测阴性，采样时间间隔24 h 以上[2]。

1.3 观察指标

比较两组患者的新冠病毒核酸检测阳性及可疑阳性情况。结果由检验科提供。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

入组本研究的两组病例全部治愈出院，无死亡病例。入院1 d后开始在隔离区采集咽拭子，采集过程中，采集者动作娴熟、快速，仅2例对照组患者有轻微干呕症状，对照组其他患者及全部改良组患者无特殊不适。采集者经14 d 隔离观察及检测，无人感染新冠肺炎。

改良组患者的核酸检测总阳性率（29.5%）高于对照组（16.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者核酸检测总阳性率的比较[n（%）]

3 讨论

病原学检测是确诊COVID-19 的金标准。目前国内多采用通过取咽拭子采集COVID-19 核酸标本。2020年2月19日国家卫生健康委发布了《新冠病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[2]，明确提出“为提高核酸检测阳性率，建议尽量留取痰液”，与本研究提出的改良咽拭子采集法不谋而合。

有研究者报道咽拭子核酸检测的阳性率可达30%～50%[3]，文献检索到阳性率最高达56.86%[4]。本研究中对照组与改良组的核酸检测阳性率均较低，分析原因可能为：①本研究相对样本量不大，与大样本研究的阳性率有一定差距；②基于临床安全考虑，本研究仅限于轻型和普通型病例，重型和危重型未纳入统计范畴，直接导致核酸检测阳性率降低；③检测手段的敏感性，实时荧光RT-PCR 检测存在假阴性的可能；④检测误差（受试剂盒的限制），目前核酸试剂盒研发的时间尚短，检测所采用的试剂盒灵敏度可能不够，产品质量稳定性可能不高；⑤采样时机对检测结果的影响，《新型冠状病毒肺炎病毒核酸检测专家共识》中指出，应采集患者发病3 d内的标本[5]。既往关于SARS 冠状病毒的研究显示，在发病前5 d内，鼻咽吸引器、咽试子等上呼吸道标本的病毒核酸检出率较高[6]。入组本研究的患者采集咽拭子时，距离患者出现发热、咳嗽等COVID-19 相关症状时间多在2 周以上，并经抗病毒及支持等全面治疗，体内病毒量可能已明显减少，低于检测试剂的检测下限，咽拭子的采集检测已过最佳时期。

有研究者对52名疑似COVID-19 患者均同时接受咽拭子标本和痰液标本的病毒核酸检测，痰标本检测的核酸阳性检出率明显高于咽拭子标本[7]。本研究结果显示，改良组患者的核酸检测总阳性率（29.5%）高于对照组（16.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因可能为：①新冠病毒主要侵袭和感染下呼吸道，在上呼吸道咽喉部不易找到病原体，尤其是老年患者及咳嗽乏力者，下呼吸道病毒不易排出，传统采集法未经咳嗽诱导，新冠病毒不易被检测到。有相关文献报道新冠病毒主要是通过S1-蛋白与人肺部ACE2 受体结合侵入人体细胞，在肺部高表达ACE2 的细胞83%是Ⅱ型肺泡上皮细胞（AT2）[8-11]；有资料表明肺泡灌洗液最易检测出病毒核酸，其次是深咳痰，最后是鼻咽部和口咽部咽拭子[12]。②口腔唾沫等对新冠病毒可能有一定杀灭作用。

因目前经咽拭子检测新冠病毒阳性率较低，如仅凭咽拭子结果判定是否感染COVID-19，可能存在较高的漏诊率，延误患者治疗，导致病原体扩散；对疑似病例也纳入收治范围，严格做好隔离、防护措施，结合流行病学史、症状、体征以及肺部高清CT 等综合分析十分必要。临床工作中确实存在有多次采集咽拭子作病毒核酸检测均呈阴性而流行病学史明确、临床表现及CT 影像高度符合的COVID-19 疑似病例[13]。本研究发现，有患者入院后连续作6次核酸检测均为阴性，因有明确流行病学史及CT 影像学改变，住院长达41 d。国家卫生健康委在《新冠病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》中相应增加了病毒核酸检测呈阴性的临床诊断病例[14]。采集鼻咽拭子、痰、血液、粪便、肛门拭子等多种生物样本检测验证，能提高核酸检测阳性率，降低出院病例假阴性率。因COVID-19 传染性较强，用肺泡灌洗方法采集下呼吸道标本易产生大量飞沫和气溶胶，对医务工作者有较大的感染风险[15]。让患者戴口罩后进行主动咳嗽，再收集咽部标本或痰液，可降低医务人员感染的风险，有效提高核酸检测阳性率，具有积极的临床意义。有专家提出，对轻症患者、高度疑似患者或有密切接触者，为进一步提高阳性率，可同时采集1份鼻咽拭子和1份口咽拭子于同一标本采集管中[16]。

用本改良法取咽拭子是一种无创、简便、准确、快速、成本较低的检测方法，可提高核酸检测阳性率。患者耐受性好，采集者被感染的风险小，值得推广。本改良法并不仅限于COVID-19，尚可运用于侵袭到下呼吸道的其他感染性疾病。