剖宫产术后再次妊娠阴道分娩与初产妇阴道分娩产程特征的比较分析

贾月改 吴 晓 柴利强 康苏娅

南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院本部妇产科，江苏苏州 215000

WHO 数据显示，2014年我国剖宫产率高达34.9%[1]，几乎是世界平均水平（18.6%）的两倍[2]。近年来，随着我国独生子女政策的放宽（2013年11月）和“二孩”政策开放（2015年10月），经产妇比例显著增加（从2012年的34.1%到2016年的46.7%），其中瘢痕子宫再次妊娠的比例几乎翻倍（9.8%～17.7%）[3]。瘢痕子宫再次妊娠的产妇出血、感染等风险大大增加，其分娩方式的选择也成为亟待解决的临床难题。

剖宫产后阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）是剖宫产后再次妊娠的主要分娩方式之一，能有效降低剖宫产率[4]。TOLAC 应用的关键在于其成功率和安全性。国外TOLAC 的成功率为60%～80%，而国内尚缺乏有效的、高质量的循证医学证据[5]。瘢痕子宫再次妊娠最严重的并发症是子宫破裂，而TOLAC发生子宫破裂的风险高于选择性再次剖宫产，虽整体风险率不足1%，但一旦发生子宫破裂，产妇输血率、子宫切除率和围生儿发病率、死亡率明显增加[5]。因此，为防止子宫破裂等严重并发症的发生，TOLAC 的产前评估、产时管理尤为重要，有必要对成功进行剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginal delivery after cesarean section，VBAC） 妇女的产程特征进行深入的监测和分析。本研究回顾性分析了新生儿结局良好的VBAC 与初产妇阴道分娩的产程特征及产时干预措施对产程的影响，拟为指导临床TOLAC 的风险评估和产程管理提供数据支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1～12月于苏州市立医院本部住院的产妇，包括剖宫产术后阴道分娩，且前次剖宫产均未进入产程290例，作为VBAC组；选取同期经阴道分娩的初产妇311例，作为初产组。本研究经苏州市立医院本部医学伦理审查委员会审核批准。

1.2 VBAC 的纳入及排除标准

纳入标准：单胎足月妊娠，孕龄37～41+6周；产妇及家属有阴道分娩意愿，无阴道分娩史；既往有1次剖宫产史，手术顺利，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕；胎儿为头位，不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征；两次分娩间隔≥18个月；引产、催产等干预措施符合中华医学会妇产科分会产科学组指南[4]。

排除标准：胎儿异常和产前死胎；子宫破裂；新生儿5 min Apgar 评分＜7 分或持续产伤或者被送往新生儿重症监护病房者。

1.3 方法

通过查询产妇电子病历，记录产妇年龄、产前体重指数（BMI）、产前病史以及分娩数据和新生儿结局等数据。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 20.0 进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用Mann-Whitney U 秩和检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VBAC 与初产组产妇基本特征的比较

与初产组比较，VBAC 产妇的年龄更大，分娩时孕龄更短，产前BMI 更高，妊娠期糖尿病比例更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组产妇的慢性高血压和子痫前期/子痫比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组的宫口扩张比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；VBAC组产妇中采取干预措施（缩宫素、人工破膜或镇痛等）的比例更低，其中VBAC组采用缩宫素和镇痛的比例均低于初产组（P＜0.05），而两组的人工破膜比例和缩宫素用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；VBAC组和初产组均未发生子宫破裂、瘢痕撕裂、严重出血及产褥感染等并发症，两组的胎膜早破、会阴裂伤比例以及会阴切开方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；VBAC组产妇阴道出血量多于初产组，新生儿出生体重高于初产组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 VBAC组与初产组产妇总产程及不同阶段产程的比较

与初产组比较，VBAC组产妇分娩的总产程更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。产程分段比较显示，VBAC组的第一产程宫口扩张2～10 cm 阶段和第二产程均短于初产组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的第一产程宫口扩张＜2 cm 阶段和第三产程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表1 VBAC 与初产组产妇基本特征的比较[M（P25，P75）]

表2 VBAC组与初产组产妇总产程及不同阶段产程的比较[min，M（P25，P75）

2.3 VBAC 与初产妇中自然分娩和采取产程干预产妇总产程及不同阶段产程的比较

VBAC组中未采取任何干预措施自然分娩产妇的总产程短于初产组自然分娩产妇，第一产程宫口扩张＜2 cm、宫口扩张2～10 cm 阶段以及第二产程均短于初产组自然分娩产妇，差异有统计学意义（P＜0.05）；VBAC组自然分娩产妇与初产组自然分娩产妇的第三产程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

VBAC组中采取干预措施（包括缩宫素、人工破膜、镇痛等）的产妇，其第一产程宫口扩张2～10 cm 阶段和第二产程均短于初产组采取干预措施产妇，差异有统计学意义（P＜0.05）；VBAC组采取干预措施与初产组采取干预措施产妇的总产程、第一产程宫口扩张＜2 cm阶段以及第三产程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

2.4 产时干预措施对VBAC 和初产妇总产程的影响

VBAC组和初产组中单独采取镇痛产妇的总产程均长于自然分娩产妇（P＜0.05），而单独采用缩宫素或人工破膜产妇的总产程与自然分娩产妇比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。单独采取缩宫素、人工破膜或镇痛产时干预措施时，VBAC组与初产组产妇的总产程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

表3 VBAC 与初产组中自然分娩产妇总产程及不同阶段产程的比较[min，M（P25，P75）

表4 VBAC 与初产组中采取干预措施产妇总产程及不同阶段产程的比较[min，M（P25，P75）

表5 产时干预措施对VBAC 和初产妇总产程的影响[min，M（P25，P75）

3 讨论

与阴道分娩相比，剖宫产增加了手术成本及相关并发症风险，但并未提高新生儿和妊娠结局[4]。VBAC不仅能降低剖宫产率，还能降低分娩成本、利于产后恢复。目前，ACOG、RCOG 等多项指南推荐，计划性VBAC 对大部分单胎头先露、孕龄≥37 周、有单次子宫下段剖宫产史的产妇来说是一个安全的选择[4-6]。

本研究选择足月、单胎、头位妊娠并且新生儿结局良好的产妇，对其临床资料和产程特征进行了单中心回顾性分析，结果显示，具有一次剖宫产史的妇女再次妊娠阴道分娩（VBAC组）的产程比初产妇更短，主要差异在于第一产程宫口2～10 cm 阶段和第二产程。国外研究报道，与初产妇或无阴道分娩史的瘢痕子宫阴道分娩相比，TOLAC 产妇的产程更长或相似[7-9]。Grantz 等[8]对新生儿结局良好的TOLAC 和初产妇阴道分娩进行了产程分析，其发现无论自然分娩还是采取产时干预的TOLAC 产妇的产程均比初产妇更长，但排除试产失败转而剖宫产的数据后，成功VBAC 的自然临产产妇产程与初产妇相似。Graseck等[9]报道自然分娩的TOLAC 产妇的第一产程与初产妇相似。本研究结果不同于文献报道的原因可能是本研究不包括试产失败而进行产时剖宫产的产妇。产程进展较慢是TOLAC 产妇进行产时剖宫产决策的原因之一[10-11]，纳入这部分产妇的产程数据将导致整体TOLAC 的产程偏长，因此本研究结果仅适用于成功VBAC 产妇的产程特征分析。此外，VBAC 产妇具有分娩经验以及更强的分娩意愿和信心等产前心理特征，因此VBAC 产妇可能更加耐受阴道分娩，积极的心理准备有助于产程进展。

产时干预措施如缩宫素使用、人工破膜和硬膜外镇痛等，不仅有助于提高TOLAC 的成功率，还可增加产妇分娩的满意度[12-13]。本研究发现，对于自然分娩的产妇，VBAC组总产程以及第一产程和第二产程均短于初产组（P＜0.05），而采取缩宫素和人工破膜干预措施时，VBAC组与初产组的总产程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这与Grantz 等[8]发现TOLAC组缩宫素引产者的产程比初产妇更长的报道不同，其原因除上述纳入标准差异（本研究不包括试产失败的产妇）外，还可能与缩宫素差异有关。Grantz 等[8]的研究中TOLAC组缩宫素的使用量低于初产组，而本研究中VBAC组的缩宫素使用率虽略低于初产组（P＜0.05），但两组的缩宫素使用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但也有研究报道，缩宫素用量对产程并无显著影响[14]。Balki 等[15]发现剖宫产后子宫对外源性缩宫素脱敏，前次剖宫产中使用过缩宫素的产妇再次分娩可能需要更高剂量的缩宫素[16]。此外，本研究中采用硬膜外镇痛的VBAC 产妇和初产妇的产程均长于自然分娩产妇，这与文献报道[17-18]一致，其原因可能与第一和第二产程延长有关[13，19]。

本研究中VBAC组与初产组产妇均未发生子宫破裂、严重出血等并发症，在会阴裂伤及会阴切开方式方面表现相似。VBAC组估计失血量略多于初产组，原因与VBAC 产妇前次剖宫产手术造成的子宫损伤后子宫收缩能力降低有关。同时，VBAC组产妇年龄更大及新生儿体重较高可能降低阴道分娩的成功率[13]，也可能导致VBAC组出血较多。

本研究不足之处是不包括产时剖宫产的产妇，这可能导致TOLAC 病例的选择偏倚。对于已经临产的产妇，不同产科医师的产时评估及采取干预措施的时机不同，难以排除产时分娩检查及决策本身对产程数据的影响。因此，本研究结果仅适用于已选择阴道分娩的产妇，评估其成功VBAC 的产程模式和特征。此外，本研究属于回顾性分析，无法准确反映缩宫素等干预措施对产程的影响，并且各干预措施采取的时机尤为重要[20-21]，其对产程的影响还需进一步分析。

综上所述，成功自然分娩的VBAC 产妇，其产程进展更快。临床上对条件适合的产妇可鼓励行TOLAC，并优先考虑自然分娩。