血乳酸持续增高时间对重症患者预后的影响

班丽红 蒲勇鹏 栾 静 雷步博 王 筱 王延震

兰州市第一人民医院重症医学科，甘肃兰州 730050

危重患者中使用生命体征及相关实验室数据能很好预测24 h 死亡率[1]，但对于生命体征相对稳定患者，使用早期预警评分（EWS）可及早发现危重病例[2-5]，为能不遗漏重症病例，相关研究者对于不同疾病先后使用全身炎症反应综合征（SIRS）、每日序贯性器官衰竭（QSOFA）、多脏器功能障碍综合征（MODS）、急性胰腺炎（RANSON）等评分，发现EWS评分对重症患者预后更有预测性[6]。Martín-Rodríguez 等[7]进行院前监测血乳酸（Lac）能及时发现重症病例，莫荣浩等[8-9]也通过Lac 来发现，同时温伟[10]联合EWS 与Lac 来评估患者30 d 死亡率有价值。该研究前期发现动态监测Lac 及乳酸清除率（LCR）对Ⅱ型呼吸衰竭患者预后有影响[11]。本研究旨在通过分析血乳酸持续增高时间（TLac＞2mmol/L） 对重症患者预后的影响，来评估TLac＞2mmol/L与重症患者预后的关系，为危重症患者病情的发生、发展、疗效及预后提供一定的临床理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月～2018年12月在兰州市第一人民医州院住院的重症医学科和呼吸科114例APACHEⅡ评分＞15 分合并Lac＞2 mmol/L 的重症患者。根据患者最终转归情况分为存活组和死亡组，其中存活组62例，男35例，女27例；死亡组52例，男30例，女22例。本研究经兰州市第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①APACHEⅡ评分＞15 分同时Lac＞2 mmol/L 的所有患者；②年龄≥18岁。

1.2.2 排除标准 ①不同意或未签署知情同意书患者；②放弃治疗患者；③既往有肝脏疾病、糖尿病等引起Lac 升高的疾病。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 一般相关指标 患者姓名、性别、年龄、APACHEⅡ评分。

1.3.2 监测指标 入院时、住院后每6小时Lac，TLac＞2mmol/L，最终存活例数、死亡例数，并将所有研究对象随着TLac＞2mmol/L进行Cox 回归分析，来评价TLac＞2mmol/L对重症患者预后的影响。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件对数据进行处理，所得数据计量资料用均数±标准差（±s）表示，将所有数据先进行单因素方差分析，若有统计学意义，进行多因素方差分析，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料用例数表示，差异比较采用卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义，并将所有患者随着TLac＞2mmol/L进行Cox 回归分析。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料的比较

两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、首次Lac比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；死亡组TLac＞2mmol/L长于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者一般临床资料的比较（±s）

表1 两组患者一般临床资料的比较（±s）

组别例数性别（男/女，n）年龄（岁） APACHEⅡ评分（分）首次Lac（mmol/L） TLac＞2mmol/L（h）存活组死亡组χ2/t值P值62 52 35/27 30/22 0.000 0.800 64.00±14.57 66.63±14.38 0.967 0.336 23.48±4.21 24.86±5.21 1.531 0.129 7.19±3.26 8.53±4.02 1.670 0.099 16.22±7.94 47.34±21.93 10.209 0.000

2.2 TLac＞2mmol/L 对重症患者预后的影响

患者TLac＞2mmol/L越长，患者生存率越低（图1）；TLac＞2 mmol/L越长，死亡风险越高（图2），乳酸持续增高，对重症患者预后有影响。

图1 生存函数

图2 危险函数

3 讨论

重症医学科对社会而言越来越重要。重症医学科是重症医学的临床基地，是对各种原因导致的一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统地、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。重症患者病情危重复杂，病情严重程度不尽相同。对于重者患者，用哪些指标来评估患者病情危重程度呢？近年来，Lac水平及LCR 用于预测重症患者的预后得到广泛应用。在正常生理条件下，乳酸的生成与消耗处于稳定状态。高乳酸血症通常是由氧供需失衡引起的，因此Lac 升高被视为组织缺氧的非特异性指标[12]。同时早期LCR 也被认为与重症患者有关，动态监测Lac 及LCR 来判断患者休克的纠正及预后也已得到肯定[13]。在Ladhas 等[14]的研究中发现，入院时高乳酸血症及6 h LCR 可用来判断患者预后，其中6 h LCR>10%用来判断患者预后是一个良好指标。对于心脏重症患者，进行乳酸监测来评估患者预后有意义[15]。对于乳酸持续增高是否对患者预后有影响，Zhou 等[16]的研究发现，早期LCR 不能完全用来判断患者预后，并在不同时间节点，如入院时、12 h、24 h 或者48 h 乳酸水平与患者预后有着不同的关系。

本研究于前期使用Lac 及LCR 来判断患者病情预后效果也是肯定的。但是，在连续监测Lac 的过程中，部分患者虽然在入院后6 h 监测LCR>10%，但随后乳酸仍持续高于正常范围或者接近正常范围后血乳酸再度上升，这部分患者的预后未得到较好的结果。

McNelis 等[17]的研究中提到Lac 恢复至正常的时间越短，死亡率越低，持续的时间越长，死亡率越高；Suistomaa 等[18]的实验结果也提示维持高Lac 的时间越长，死亡率会急剧上升，一过性的Lac 增高对死亡率的危害不大。多项研究显示，乳酸持续增高对于先天性心脏修补术后或者姑息治疗患者预后判断是一个非常有价值的指标，乳酸持续增高的时间越长，患者死亡率越高，且乳酸持续增高也会延长术后患者脱机拔管时间及住院天数，一过性的乳酸增高，对判断患者预后意义不大[19-20]。

本研究将入院时首次Lac、APACHEⅡ评分等相关参数进行比较，入院时两组患者首次Lac、APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），经积极治疗后，比较两组患者TLac＞2mmol/L，发现死亡组的TLac＞2mmol/L长于存活组（P＜0.05），提示TLac＞2mmol/L越长，患者预后越差。将所有患者进行COX 回归分析，发现患者性别、年龄、首次Lac 及APACHEⅡ评分对重症患者预后无显著影响。但随着乳酸持续增高时间的延长，患者生存率越低，死亡风险越高，乳酸持续增高对重症患者预后有显著影响。

综上所述，一过性的乳酸增高，对重症患者预后不一定有影响，但随着TLac＞2mmol/L延长，患者生存率越低，死亡风险越高。乳酸持续增高时间对重症患者预后有显著影响，TLac＞2mmol/L可作为判断重症患者预后的一个有力指标。