中西医结合治疗难治性高血压35例临床观察

张腾云 郭泉滢 田元生 李志伟 崔莉芳

河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 45000

高血压是普通人群较为常见的慢性疾病，常需长期口服降压药物来维持血压的正常水平，其中部分患者使用3种或3种以上降压药物治疗1月后血压仍不能达标，此类患者在临床上称为难治性高血压(Resistant Hypertension，RH)[1]，RH临床治疗往往更加困难，若不及时治疗，易导致机体心、脑、肾等多种脏器发生器质性或功能性损伤[2]，目前认为血压变异性与RH靶器官损伤关系密切[3-4]，因此，对RH临床治疗需平稳降压。降压宝蓝片属于我院自制制剂，本课题组前期研究结果显示[5]，降压宝蓝片辅助治疗高血压临床疗效显著，此外，祖国医学中药外治法如穴位敷贴、穴位埋线等治疗高血压也取得满意疗效[6]。因此，笔者在常规西医降压药物治疗的基础上，给予降压宝蓝片联合穴位敷贴及穴位埋线等治疗，旨在分析临床疗效、中医症候积分及对血压变异性的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2019年10月1日至2020年3月1日于我院就诊的70例RH患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组各35例。对照组男20例，女性15例，年龄45～56岁，平均年龄(51.28±4.86)岁；病程6～15年，平均病程(10.44±2.57)年，收缩压：148～172 mmHg(1 mmHg=0.133Kpa)，平均收缩压(156.48±20.37)mmHg，舒张压：98～135 mmHg，平均舒张压(104.33±19.49)mmHg；对照组男22例，女性13例，年龄46～58岁，平均年龄(52.11±5.06)岁；病程5～14年，平均病程(9.48±2.68)年，收缩压：145～180 mmHg,平均收缩压(154.85±21.69)mmHg，舒张压：95～130 mmHg，平均舒张压(105.97±18.39)mmHg。两组性别、年龄、平均病程、血压水平等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，所有患者均知情同意且自愿加入本研究，本研究经我院伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参考《中国高血压防治指南2018年修订版》中RH诊断标准[7]：在改善生活方式基础上，采用可耐受、足剂量的3种降压药物(包括1种利尿剂)至少治疗4周，但血压值仍在目标水平之上(SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90mmHg)，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压(resistant hypertension，RH)。中医诊断标准参照2002年《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则(试行版)》中的诊断标准[8]：根据患者主症如眩晕、头痛、膝软、五心烦热等，次症如面红、口干、心悸、失眠、夜尿频等分为肝火亢盛证、阴虚阳亢证、痰湿壅盛证及阴阳两虚证。

1.3 纳入和排除标准 纳入标准：①RH诊断明确，年龄>18周岁；②近1月内未采用降压药物干预者；③完成治疗者且临床资料完整；④知情同意且签署知情同意书者。排除标准：①继发性高血压患者；②妊娠、哺乳期患者；③合并有严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、急慢性感染性疾病及精神病患者等。

1.4 方法 对照组给予硝苯地平缓释片(青岛黄海制药有限责任公司，国药准字H10910052，生产批号：1904374)，20 mg，每天2次，口服；替米沙坦(浙江金立源药业有限公司，国药准字H32 021683，生产批号：20190911),80 mg，每天1次，口服；氢氯噻嗪(常州制药厂有限公司，国药准字H20041252，生产批号：1909019)，25 mg，每天1次，口服。观察组在对照组西药三联药物治疗的基础上加用降压宝蓝片口服并联合穴位贴敷及穴位埋线治疗，降压宝蓝片(院内制剂，河南省中医药研究院附属医院制剂室提供，豫药制字Z20121056)，2片/次，2次/日，口服。穴位贴敷：药物组成成分为吴茱萸0.5 g，川芎1 g，肉桂0.8 g，磁石2 g，细辛2.5 g和胡椒1.6 g等，药物粉碎后过筛并制成贴剂。患者取仰卧位，取神阙穴、双侧涌泉穴，常规消毒穴位后进行穴位敷贴。嘱患者4～6 h后去除，敷贴1次/日。两组共治疗1个月。穴位埋线：取双侧降压点(在第6、7颈椎棘突之间，旁开2寸)、曲池、心俞、肝俞、肾俞、内关、三阴交、足三里。常规消毒，将1.5 cm长0号羊肠线(山东博达医疗用品股份有限公司，生产批号：BD190301)穿入9号一次性埋线针(江西格兰斯医疗器械有限公司，生产批号：20190413)进行操作。以上各穴均提插得气后，边推针芯边退针，使羊肠线埋入穴位，将线埋在皮肤与肌肉之间为宜，一般深为1.5～2.0 cm，出针后用消毒干棉球按压针孔片刻以防出血，贴创可贴24 h。埋线后要求患者每日对埋线穴位按揉2～10 min。每周治疗1次。4周为1个疗程。两组1月后进行临床疗效评估。

1.5 观察指标 ①观察中医症候积分[8]：中医症候指标包括眩晕、头痛、耳鸣、健忘、五心烦热、失眠等共计23项，每项目按照轻度、中度和重度分别计为1分、2分和3分，中医症候积分总分为23～69分；②观察血压变异性：采用全自动袖带式血压动态监护仪(MGY-ABP型)监测患者24 h动态血压，计算两组治疗前后24 h收缩压(SBP)、24h舒张压(DBP)平均值，并计算标准差SD表示血压变异性；③观察不良反应 ：记录两组治疗期间不良反应的发生情况。

1.6 疗效判定[8]显效: 舒张压降低10 mmHg及以上，并达到正常范围；舒张压虽未降正常，但降低超过20 mmHg或以上；有效：舒张压降低少于10 mmHg，但已达到正常范围；舒张压较治疗前下降10～19 mmHg，但未达到正常范围；收缩压较治疗前下降30 mmHg以上，需具备其中1项；无效：未达以上标准。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组治疗后中医症候积分比较 治疗前，两组中医证候积分相比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组中医证候积分均显著下降(P<0.05)，且观察组中医证候积分显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后中医证候积分的比较

2.2 两组治疗后血压变异性的比较 治疗前，两组24h SBP、24h DBP、SBPV和DBPV指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，与对照组相比，观察组24 h SBP、24 h DBP、SBPV和DBPV均较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后BPV比较

2.3 两组治疗后临床疗效的比较 治疗后，与对照组相比，观察组总有效率显著升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较 [例(%)]

2.4 两组不良反应发生率的比较 治疗期间对照组出现消化道症状1例、皮肤过敏反应1例，眩晕1例、皮肤感染1例，总不良反应发生率为11.43%(4/35)；观察组出现消化道症状1例，皮肤过敏反应3例，皮肤感染1例，总不良反应发生率为14.29%(5/35)，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

有研究显示[9]，RH发病率呈现逐渐升高趋势，RH发病率从1988～1994年的15.9%升高至2005～2008年的28.0%，此外，我国国内流行病学研究结果同样显示[10]，我国儿童及青少年高血压发病率从1991年4.4%增长至2015年13.1%，RH采用3种或以上降压药物治疗后血压难以控制，血压长期维持高水平更加容易合并靶器官损伤，RH相关并发症及其导致的多种心脑血管急症已成为世界性的公共卫生问题。目前，临床上抗高血压药物主要以西药为主，主要有血管紧张素II受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、肾上腺素受体阻断药、交感神经抑制药、血管扩张药、钾通道开放药等[7]，但RH患者存在脉压差大及血压波动大等显著特点[11]，因此对RH患者降压时需避免血压降低过快及波动幅度较大，治疗方案不仅仅起到降低血压作用，而更需要以平稳降压及降低血压变异性等为原则，避免引起血压波动较大，降低急性缺血性脑卒中及急性心肌梗死等急危重症并发症的发病风险[12]。随着传统中医药的发展，中医药在治疗疾病方面的作用越来越被人们所重视，相对西药而言，中医药采用中医整体观念和辨证论治法在治疗高血压具有独特的优势，笔者既往采用中药降压宝蓝片及中医外治法如穴位敷贴、穴位埋线等在高血压的临床治疗上取得显著疗效[5-6]。

高血压属于中医学中“眩晕”“头痛”等范畴，眩晕主要由于动脉压升高导致，而头痛经常表现为搏动性头痛、持续性头痛等，主要与血压波动幅度较大有关[13]，临床治疗原则为降低血压的基础上，尽量减少血压变异性。本研究发现，在西药治疗的基础上，辅助采用降压宝蓝片联合穴位敷贴及穴位埋线治疗RH的临床疗效显著升高，本研究中对照组采用硝苯地平缓释片、替米沙坦和氢氯噻嗪三联药物治疗，硝苯地平能松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，使血压下降；替米沙坦可直接阻断血管紧张素Ⅱ受体，从而阻断血管紧张素Ⅱ介导的多种作用；氢氯噻嗪主要通过排钠利尿，减少心输出量而降压，长期用药则可以扩张血管而使血压降低[7]，然而临床上发现三者联合用药对RH治疗疗效有限，降压宝蓝片主要由大黄、龙胆草、黄芩、栀子等多味中药制成的复方中药制剂，现代药理学证实[14]，降压宝蓝片能显著抑制血管紧张素Ⅱ诱导的血管平滑肌细胞(VSMCs)增殖、迁移并降低MMP-9的表达，而VSMCs的增殖、迁移是高血压血管重塑、动脉粥样硬化的基础，同时MMP-9高表达与高血压病情进展密切相关[15]。穴位敷贴是通过刺激穴位后于皮肤上敷贴中药，通过皮肤途径吸收药物，具有持续性和缓慢吸收等治疗特点[16]；本研究中穴位埋线选取的穴位点是根据既往治疗的经验选择，穴位埋线具有持续良性经络靶向刺激的降压优势[17]；另一方面，对两组中医证候积分的进行分析后发现，观察组治疗后中医症候积分显著低于对照组，说明RH患者的临床症状得到显著缓解，提高了治疗依从性，此外，本研究结果显示观察组SBPV和DPBV水平均显著低于对照组，且治疗期间两组发生不良反应率相比差异无统计学意义(P>0.05)，提示降压宝蓝片联合穴位敷贴及穴位埋线治疗RH临床疗效显著，能更好的平稳的降压。

综上所述，在常规西药治疗的基础上辅助降压宝蓝片联合穴位敷贴及穴位埋线治疗RH的临床疗效显著，能显著改善患者的症状，对血压能起到平稳降压的作用，值得临床推广应用。