PCT、CRP及ESR在脊柱手术后非感染患者中的变化规律*

韩建龙 朱新炜 邱思强 朱登嵩 栾方海 常 刚 吕晓业 左金良

济南市第四人民医院脊柱外科(济南市脊柱外科研究所)，山东 济南 250031

近年来，骨科手术因为其疗效确切和效果直接等优点，在临床上的应用率不断的提高。但是，骨科手术创伤使得患者术后极易发生不同程度的感染，严重影响了骨科手术患者的术后康复以及治疗效果[1]。尽管围手术期的预防措施越来越完善，但术后感染仍然时有发生。有报道称脊柱内固定手术后深部感染的发生率在0.4%～4.3%之间[2〗，在脊柱融合手术的深部感染发生率可能更高[3]。尽管术后感染可能是任何外科手术的致残性并发症，但由于脊柱手术与神经系统结构的毗邻，脊柱感染尤其具有破坏性。所以尽早发现感染对防止后期严重问题的出现显得尤为重要。

在明显的临床症状出现之前，诊断脊柱术后感染往往是困难的。虽然炎症反应标志物，如C-反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)、血沉(ESR)和体温(BT)等都很容易测量，但其特异性不高。较多研究认为在鉴别细菌性感染与非感染性因素引起的炎症反应时PCT要优于CPR[4]。然而，脊柱手术前后血清PCT、CPR水平随时间的变化规律目前尚不清楚。本项研究是针对脊柱手术后没有感染的患者CRP和PCT变化规律，分析其在预测脊柱手术后感染的意义。

1 材料与方法

1.1 一般资料

所有患者均于2016年1月至2018年10月接受择期脊柱手术。排除标准为：脊柱手术前2周存在感染或术后感染，年龄小于18岁，术后不到5天出院。与该研究相关的临床数据包括年龄、性别、相关内科疾病、BT和类型以及手术时间。所有患者术前半小时预防性应用抗生素，术后使用抗生素72 h。每日监测体温变化。

1.2 实验室参数

术前和术后第1、3、5天对患者进行血样化验。相关参数包括PCT、CRP、ESR和WBC。采用酶联荧光免疫法进行血清PCT测定，采用速率散射比浊法进行血清CRP测定。

1.3 统计学分析

2 结 果

在研究期间共有152名患者进行择期脊柱内固定手术，排除了69名不符合标准的患者。共有83名患者被纳入此项研究。

所有患者术中无严重并发症发生。表1显示患者的一般资料和外科特征。平均年龄为(52.36±16.13)岁(范围：19～82岁)，合并内科疾病为69.9%，平均手术时间为(132.89±91.78)min(范围：45～285 min)。表2显示术前、术后1，3，5天的BT、WBC、ESR、CRP和PCT。BT和WBC在第1天达到高峰，然后下降。ESR直到第5天才开始降低。CRP于术后逐渐升高，于术后第3天达到高峰，术后第5天降低。所有患者术前PCT水平低于0.05 ng/mL，术后第1天，患者PCT升高，随后呈持续下降趋势，但第5天仍然高于正常值。

图1显示不同因素对术前、术后不同时间患者CPR的变化情况。CRP的浓度在老年、女性、合并糖尿病、高血压、手术时间长以及使用内植物的患者中显著升高，并且具有统计学意义。图2显示术前、术后不同时间患者PCT的变化情况。PCT浓度变化与年龄、性别、是否合并有糖尿病及高血压、手术时间长短、是否使用内固定没有相关性。

表1 患者一般资料及外科特征

A：年龄因素对CRP的影响，P=0.032；B：性别因素对于CRP的影响，P=0.049；C：糖尿病因素对于CRP的影响，P=0.027；D：高血压因素对于CRP的影响，P=0.038；E：手术时间长短对于CRP的影响，P=0.021；F：内植物因素对于CRP的影响，P<0.001。

A：年龄因素对CRP的影响，P=0.092；B：性别因素对于CRP的影响，P=0.109；C：糖尿病因素对于CRP的影响，P=0.174；D：高血压因素对于CRP的影响，P=0.118；E：手术时间长短对于CRP的影响，P=0.202；F：内植物因素对于CRP的影响，P=0.241。

表2 患者术前、术后WBC、BT、ESR、CRP及PCT值

3 讨 论

在脊柱手术中手术部位感染常引起严重并发症，会造成患者的住院时间的延长，医疗费用的增加，而且降低患者生存质量，对于患者及家属的生理和心理上造成巨大的打击[6-7]。脊柱术后感染的危险因素很多，包括年龄、肥胖、糖尿病、吸烟、手术入路、内植物、手术时间及输血等因素[8]。已证实预防性使用抗生素可降低手术部位感染率。例如，在腰椎手术中，预防性使用抗生素的手术部位感染率为1%～4%，而没有预防性使用抗生素的感染率为6%～13%[9]。然而，这种预防性使用抗生素的适当期限一直是一个争论的问题。

在大手术后的最初几天，体温38℃以上的发热是常见的[10]，一般不超过39℃，多为弛张热。大多数术后早期发热是由手术的炎症刺激引起，并可自行消退[11]。然而，术后发热也可能是严重并发症的表现，可能是由于手术部位感染、药物发热或深静脉血栓形成引起。在评估术后发热患者时，需要考虑广泛的可能原因，不要简单认为发热是由感染引起的。但鉴于脊柱手术发生感染的严重后果，对于出现术后发热患者，采用何种指标进行区分是否存在感染，以便早期进行有效的针对感染治疗，显得尤为重要。

实验室参数如ESR和CRP水平已被用于评估术后发热。最近，PCT被用作细菌感染标志物。

血沉是一种常见的血液学检查，但是属于非特异性炎症反应，多种原因可引起ESR变化。例如妊娠期或风湿性关节炎时ESR增加，红细胞增多症、充血性心力衰竭等因素均可引起ESR增快[12]。由于ESR的低敏感性和非特异性特点，限制了它作为术后患者感染的监测指标的临床意义。在这项研究中，血沉在第3天显著升高，且在第5天仍呈上升趋势，所以低于术后早期判断感染的参考意义较低。虽然没有将病例与感染病例进行比较，但可认为ESR不能作为细菌感染的良好标志。

正常人血清中的CRP浓度通常<1 mg/dL，随着年龄的增长而略有增加。在组织损伤、手术或感染的刺激下，CRP的含量可成倍增加[13]。CRP水平通常在手术后2至6小时内升高，然后在术后第3天下降，于2～3周降至正常。Nazif[14]报道，对老年人髋部骨折在手术后1周内进行监测CRP和ESR的研究，患者在术后1周ESR持续升高，而CRP在术后第2天达到高峰，第7天趋于正常。有报告指出：如果CRP在手术后1周左右持续上升或第二次上升，应考虑存在伤口感染的可能性[15]。本研究显示CRP在术后第3天达到高峰，随后逐步降低。同时年龄、性别、是否合并有糖尿病、高血压以及手术时间、是否使用内植物等因素对CRP的影响较大，统计分析认为具有统计学意义。

PCT仅存在于甲状腺的C细胞中，半衰期为25～30 h。研究表明，它与人类宿主对细菌感染的反应密切相关。在细菌感染和脓毒症中，血液中的完整PCT存在于内毒素应答中，一些促炎介质及其浓度似乎与损害程度成线性关系[16]。以往认为PCT选择性地对系统性细菌感染、真菌感染及寄生虫感染有反应，而对无菌性炎性反应和病毒感染无反应或仅有轻度反应，其对全身性感染具有较高的特异性和敏感性。在本研究中，PCT水平在无感染的脊柱手术患者同样出现升高，术后第1天达到顶峰，然后迅速降低到较低水平。此外，PCT水平与年龄、性别、是否合并有糖尿病、高血压以及手术时间、是否使用内植物关系间无统计学意义，认为与这些因素没有相关性。

因此认为，与传统的ESR、CRP传统的炎症标志物相比，PCT作为脊柱手术术后尤其是发热患者是否存在感染可能性的监测指标，具有更高的敏感性和特异性。PCT与CRP相比出现峰值的时间更早，根据变化趋势对于早期判断是否存在感染具有更高的时效性。

本研究的局限性在于：第一，本研究不是一个病例对照研究。因此，不能确定ESR、CRP、PCT作为监测指标在判断感染与否的参考数值。第二，所研究参数的时间较短，样本量相对较小。无法判断相关指标随时间延长的进一步变化趋势。由于样本量相对较小，对于监测指标具有的实际统计学意义可能存在一定的偏差。