臭氧皮内注射联合低温等离子神经消融术治疗胸背部带状疱疹后遗神经痛临床评价

杨晓辉,刘晓慧,马云改,杨占民

(1.航天中心医院疼痛门诊,北京 海淀区 1000492.清华大学玉泉医院内科,北京 石景山区 100040)

带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)是由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染，皮疹消退后机体再激活免疫或炎症反应，致周围或神经元持续损伤的慢性病理性疼痛，是带状疱疹(herpes zoster，HZ)最常见的并发症，多见于50岁以上的老年人，随着我国人口老龄化到来，PHN的发病率也逐年升高[1,2]。对于PHN临床仍缺乏标准的、规范化的治疗指南，以往口服药物如阿片类、三环类抗抑郁药、抗惊厥药等是治疗PHN主要方法之一，近些年，一些新技术如臭氧皮内注射、低温等离子神经消融术、椎管内阻滞、脊髓电刺激等治疗手段在临床逐渐开展起来，也收到了良好的治疗效果[3]，本研究以臭氧皮内注射联合低温等离子神经消融术与单纯口服药物做对比治疗胸背部带状疱疹后遗神经痛，观察临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2016年3月至2019年9月在航天中心医院就诊的68例PHN患者作为研究对象，按就诊顺序采用随机数字表法分为两组，每组34例。对照组男16例，女18例，年龄36～69岁，平均(51.8±4.6)岁；病程3～12个月，平均(6.3±2.5)；胸部14例，背部20例；治疗组男19例，女15例，年龄31～64岁，平均(50.4±5.3)岁。病程3～14个月，平均(6.8±3.1)；胸部16例，背部18例；两组患者性别、年龄、病程、部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经伦理委员会批准后实施。纳入标准:①带状疱疹位于胸背部患者；②带状疱疹皮疹消失后疼痛持续至少2个月以上者；③VAS评分≥5分者；④能耐受手术者。排除标准:①其他疾病引起的胸背部神经痛者或胸背部神经痛未明确诊断者；②合并严重高血压、糖尿病、肾功能不全等基础疾病者；③精神、心理疾病者；④孕妇或哺乳期妇女。

1.2治疗方法:对照组使用臭氧皮内注射治疗，医用臭氧治疗仪为德国卡特公司生产，型号：zamt-80，臭氧的注射点选择患者疼痛敏感处，选用1mL的注射器进行皮内注射，进针0.1cm即可，将浓度30ug/mL、1mL臭氧皮内注射形成小皮丘，皮丘布满疼痛整个敏感区域，每个皮丘距离约0.8cm。每隔1d注射1次，连续治疗8周。实验组在对照组的基础上使用低温等离子神经消融术治疗，低温等离子神经消融术，术前禁食水8h，监测生命体征并建立静脉通路，在CT引导下行上述手术。患者取俯卧位，依据患者疼痛敏感区确定相应的神经节段，常规消毒，1%利多卡因行局部麻醉，CT透视下确认背根神经节所对应的椎间孔，选择穿刺点并测量穿刺的角度和深度，选取22号射频穿刺针在CT引导下缓慢垂直进针直达目标椎间孔，确认位置回抽无液体后抽出内针，置入等离子刀，确认神经支配区域与疼痛部位相符后将参数调至电凝2档、时间10s档，间隔1min后重复上述操作，每次10s，6个循环后停止，治疗共计60s。

1.3疗效评定:两组患者均于治疗前、治疗结束后的第2周、第4周和第8周进行疗效评定，检测均由同一人完成。疼痛程度采用数字评分法视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，0分代表无痛，10分代表最剧烈的疼痛，得分越高疼痛越严重[4]； 睡眠质量 采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)进行评定，包括入睡时间、睡眠时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能7个内容，每个内容按0～3计分，满分为21分，其中5个他评项目和第19个自评项目不参与计分，得分越高说明睡眠质量越差。生活质量采用健康调查简表(the MOS item short from health survey，SF-36)[5]量表、换算得分=(实际得分-该方面可能的最低得分)/(该方面可能得最高得分-该方面可能的最低得分)×100，满分为100分，得分越高说明生活质量越高。

2 结 果

2.1两组患者疼痛程度情况:治疗后4周、8周，两组与治疗前比较，差异均有统计学意义；与对照组比较，实验组VAS评分降低更明显，差异有统计学意义；实验组治疗后8周与治疗后2周比较，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较

2.2两组患者睡眠质量情况:治疗后两组患者评分与治疗前比较，差异均有统计学意义；实验组治疗后对照组比较，差异有统计学意义；治疗后8周两组患者评分与治疗后2周比较，差异均有统计学意义；见表2。

表2 两组患者睡眠质量评分比较

2.3两组患者生活质量情况:治疗后两组患者评分与治疗前比较，差异均有统计学意义；实验组治疗后与对照组比较，差异均有统计学意义；治疗后8周与治疗后2周比较，差异有统计学意义，见表3。

表3 两组患者生活质量评分比较

2.4不良反应发生情况:治疗过程中及治疗后两组患者不良反应发生的比较，差异无统计学意义，见表4。

3 讨 论

PHN在皮疹消退后约有20%的患者遗留神经痛，多数患者有一定自愈倾向，若未及时治疗或治疗不当，后期可逐渐发展成顽固性疼痛，对患者生活造成严重影响[5]。医用臭氧属于强氧化剂，研究表明，皮内注射医用臭氧可刺激神经元释放脑啡肽等物质，抑制病变部位炎性因子、前列腺素、5-羟色胺等致痛物质合成及释放，此外，臭氧能够提高粒细胞的吞噬功能和数量，激活T细胞，刺激单核细胞的生成，吸收分解炎性反应过程中产生的反应产物，从而发挥镇痛作用[6]。基于上述作用，本研究选择臭氧皮内注射治疗胸背部带状疱疹后遗神经痛，而HZ的主要病变部位在神经根部，因此，在臭氧皮内注射基础上联合低温等离子神经消融术来治疗胸背部带状疱疹后遗神经痛。低温等离子神经消融术利用射频产生等离子体，在一定温度下离断病变组织，彻底将组织气化从而达到治疗效果的一种新技术[7]。

本研究结果显示：随着治疗时间的增加，两组患者VAS疼痛评分逐渐降低，实验组降低更明显，说明臭氧皮内注射和低温等离子神经消融术均能够有效改善胸背部带状疱疹后遗神经痛，而实验组的VAS疼痛评分降低更明显，说明两种治疗方法联合使用后治疗效果更好，这可能与吸收分解炎性产物或消融痛觉中枢相关的神经元，阻断外周痛觉神经的传导有关；国内一些学者研究也证实臭氧皮内注射治疗和低温等离子神经消融术均可显著改善带状疱疹后神经痛患者的疼痛程度且远期疗效肯定[8]。治疗结束后，两组患者的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分呈现逐渐降低趋势，健康调查简表(SF-36)评分呈现逐渐升高趋势，患者在疼痛得到减轻或消失后，整体睡眠情况也随之得到改善，生活质量得到提高，康复良好，说明臭氧皮内注射和低温等离子神经消融术治疗效果理想；而实验组在治疗的第2周、第4周和第8周均优于对照组，说明两种治疗方法联合使用比单纯使用臭氧皮内注射效果更佳；这可能与患者免疫细胞未激活、炎性物质未完全吸收分解、机体对臭氧治疗不敏感等有关，而低温等离子神经消融术正好弥补了臭氧治疗的不足，彻底阻断了痛觉神经的传导，联用之后达到了良好的治疗效果。

综上所述，在使用臭氧皮内注射基础上联合低温等离子神经消融术比单纯使用臭氧皮内注射治疗能够显著的缓解胸背部带状疱疹后遗神经痛患者的疼痛，改善睡眠状况，提高患者生活质量。