右美托咪定对椎管内麻醉手术患者应激反应血流动力及免疫功能的影响

代晨旭,蔡 宁,官双双

(安徽省阜阳市人民医院麻醉科,安徽 阜阳 236000)

椎管内麻醉多用于下腹部及下肢手术中，其麻醉药物经椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔注入，可起到较好的镇静效果[1]。但由于手术具有创伤性，导致患者在麻醉苏醒期出现躁动、血流动力学波动等应激反应，不能消除内脏反射，使神经呈兴奋状态[2]。此外，手术过程中牵拉、疼痛也可致使机体应激反应产生，可引发血管变化，过度的应激反应可能导致患者心脑血管事件发生，增加了手术风险，术中发生应激反应而导致血流动力学剧烈变化风险较青年患者高，严重影响患者预后[3]。因此为确保手术进程，必须最大限度降低应激反应。基于此，本研究探讨右美托咪定对椎管内麻醉手术患者应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2015年11月至2018年9月在我院行椎管内麻醉手术患者192例为研究对象。纳入标准：①所有患者均符合椎管内麻醉标准；②术前一个月内均未服用过α受体拮抗剂者；③ASA为Ⅰ～Ⅱ级者。排除标准：①患者有精神类疾病；②患者存在心律失常、严重传导阻滞情况。研究组中，男53例，女43例，年龄21～73岁，平均(42.71±5.16)岁；ASAⅠ级61例，Ⅱ级35例。对照组中，男49例，女47例；年龄22～69岁，平均(41.05±5.09)岁；ASAⅠ级59例，Ⅱ级37例。两组一般资料比较无显著差异(P>0.05)。

1.2研究方法:两组患者术前均禁食12h，入室后建立静脉通道，为患者静脉滴注复方乳酸钠，对患者进行面罩吸氧，常规监测血压、心电图等指标。硬膜外麻醉时，取患者第3～4腰椎间隙，并进行实时监测。腰、硬联合麻醉时，其穿刺点为L2～L3椎间隙，同时加用1mL 0.5%盐酸布比卡因。研究组麻醉起效后泵注4μg/mL右美托咪定(辰欣药业股份有限公司，国药准字H20130027)，初始剂量0.5μg/kg,10min后改为0.1～0.3μg/kg。对照组待麻醉起效后静脉滴注丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司生产，国药准字H20030114)，初始剂量1.0mg/kg，1min后改为静脉泵注，速度2mg·kg-1·h-1。

1.3观察指标:①应激指标：去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、皮质醇(Cor)；②血流动力学：平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、血氧饱和度(Oxygen saturation，SpO2)、心率(HR)；③T细胞亚群水平(CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+)。

2 结 果

2.1两手术前后应激反应指标比较:手术前，两组患者NE、E、Cor水平无明显差异(P>0.05)，手术后，研究组NE、E、Cor水平均低于对照组，差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后应激反应指标比较

表2 两组手术后血流动力学指标比较

2.2两组手术后血流动力学指标比较:研究组手术后MAP、HR水平低于对照组，SpO2水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组T细胞亚群水平比较:术前两组患者CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+无明显差异(P>0.05)，手术后，研究组CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组T细胞亚群水平比较

2.4两组不良反应比较研究组不良反应发生率(7.29%)低于对照组(21.88%)，差异显著(χ2=12.335，P=0.002)。见表4。

表4 两组不良反应比较n(%)

3 讨 论

椎管内麻醉具有起效快、安全性高等优点，但也存在一定缺点，术中患者可引发应激反应，严重影响患者预后[4]。应激反应由患者机体在受到伤害性刺激情况下产生，其可引起神经内分泌失调，并增加交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌[5]。已有较多资料显示，应激反应的控制是手术麻醉的关键点，若应激反应过度，对患者术后恢复存在很大影响，极易使机体受到永久性损伤，甚至威胁患者生命，故有效降低患者术中应激反应至关重要[6]。本研究中对患者行椎管内麻醉，患者多伴紧张、焦虑等心理，且手术过程中牵拉、烧灼等创伤性操作可直接刺激患者机体，从而产生应激反应。另相关资料指出，应激反应产生后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统等可进一步对血压进行调控，造成患者血流动力学稳定性改变[7]。

右美托咪定镇静、镇痛、抗抑郁效果显著，多用于重症和围手术期患者镇静中，因此在手术麻醉中较为常见。临床资料显示，右美托咪定属于新型α2-肾上腺素激动剂，可抑制交感神经活动，且在止涎、利尿和抗寒颤方面具有显著效果，同时其镇痛、镇静作用可有效促进患者血流动力学稳定。同时右美托咪定的选择性较高，其使用后产生副作用较少，可用于多种局麻中，提高患者围术期安全，故与其他镇静药物相比优势明显。此外，右美托咪定还可在患者脑血流减少情况下增加颅内压，对患者麻醉恢复起到促进作用。相关研究均表明[8]，右美托咪定用于椎管内麻醉手术中可有效降低患者躁动发生率，且在拔管时和拔管后，患者血压和呼吸均较为稳定。

Cor为糖皮质激素，多由肾上腺皮质中提取。研究指出，Cor敏感度和特异度均较高，其上升程度越高，机体应激反应越严重[9]。T淋巴细胞水平可反映患者免疫功能变化情况，可直接影响患者并发症、康复和患者预后情况，而CD3+、CD4+、CD4+/CD8+为常见的细胞免疫指标。CD3+主要存在于细胞表面，其能参与T细胞活化信号转导，从而启动免疫应答。CD4+能够辅助T细胞进行表达，其能指导机体对炎症细胞等的抵抗，从而促进机体的抗毒性能力的增强。另外CD4+/CD8+能够反映机体的动态平衡，且CD4+/CD8+比值越大，表明免疫细胞抗阻碍程度越高。

本研究中，右美托咪定使用组患者NE、E、Cor、MAP、HR水平均低于丙泊酚组，提示右美托咪定可有效抑制患者交感神经兴奋，保护患者认知功能，对患者应激反应的降低及血流动力学稳定的维持效果显著。另手术后右美托咪定使用组CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均明显高于丙泊酚组，结果说明右美托咪定可改善患者术后免疫功能，减轻手术创伤，对T淋巴细胞亚群表达起到抑制作用，且右美托咪定不良反应较少，此结果与辛小平[10]、鲍方[11]等研究具有一致性。

综上所述，右美托咪定应用于椎管内麻醉手术中，可有效降低患者应激反应，且对患者免疫功能的改善及不良反应的降低具有重要作用。