储存式自体血回输对肝癌根治性切除术患者机体免疫功能的影响

张涛，黄涛

上海市宝山区吴淞中心医院1检验科，2血库，上海 200940

肝癌属于发病率较高的恶性肿瘤，因早期诊断率较低，导致病死率高、预后差[1]。目前，除原位肝移植外，根治性肝癌切除术是临床肝癌的主要治疗手段，但肝脏解剖结构复杂、血供丰富，术中可能出现大量失血，需输注血液以保障患者安全[2-3]。目前，临床输血方式包括异体输血和自体输血两种，但研究显示，常规异体输血不仅会增加手术风险，还会给患者带来严重的经济负担，影响其生命健康[4]。自体血回输是将患者本身预存的血液或术中的失血回输给患者，临床常包括稀释式自体回输、储存式自体回输、回收式自体回收3种方式[5]。报道显示，自体血回输能够减少异体输血引起的过敏和排除反应，降低机体免疫抑制作用[6]。本研究为进一步比较储存式自体血回输与异体输血的安全性，并探讨其对机体免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2019年1月在上海市第一人民医院宝山分院（现更名为上海市宝山区吴淞中心医院）接受根治性切除术的肝癌患者。纳入标准：年龄≥18岁，经组织病理学活检确诊为肝癌；符合肝癌根治术各项指标，且术中出血量大，需输注血液；术前均无贫血状态；肝功能Child-Pugh分级为A级和B级。排除标准：合并心、肾功能不全；接受局部肝脏表面剜除术，出血量较少者；合并凝血功能异常或血液系统疾病；临床资料不全。依据纳入和排除标准，本研究共纳入90例肝癌根治性切除术患者，根据术中输血方式分为观察组（n=48）和对照组（n=42），观察组患者接受储存式自体血回输，对照组患者接受异体输血。观察组中男26例，女 22例；年龄（51.28±6.05）岁；肿瘤直径（4.72±0.58）cm，术中输血量（880.15±91.20）ml，术中出血量（962.08±115.37）ml，手术时间（188.94±37.62）min。对照组中男23例，女19例；年龄（52.03±5.76）岁；肿瘤直径（4.65±0.54）cm，术中输血量（875.40±90.55）ml，术中出血量（957.25±112.80）ml，手术时间（190.11±38.41）min。两组患者性别、年龄和术中输血量等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组患者肝癌根治性切除术术中采取储存式自体血回输的方式输血，术前评估患者的身体状况及用血量确定采血方案，分多次采血，每次采血量为200～400 ml。采血前1 h，根据当次采血量的3倍补充平衡盐，采集后用CPDA-1血袋4℃保存，采血间隔至少72 h，截止采血时间为术前3 d。患者从采血开始至术后3～4周，需补充铁剂。手术当日取出自体血37℃水浴回温，手术结束前回输给患者，回输时注意按时间顺序，先输注后采集的血液，后输注最先采集的血液。对照组患者肝癌根治性切除术术中依据出血量采取异体输血。

1.3 观察指标和评估标准

①术前、术后2、24 h，采集两组患者静脉血5 ml，检测两组患者血常规[血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血细胞容积比（hematocrit，HCT）和血小板（blood platelet，PLT）]及凝血功能指标[纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activited partial thomboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）]。②术前及术后24、72 h，采集两组患者静脉血5 ml，检测两组患者免疫功能指标，包括CD4+、CD8+及自然杀伤（natural killer，NK）细胞比例，并计算CD4+/CD8+。③比较两组患者住院期间术后感染发生情况，同时采用电话随访形式对患者术后12个月肿瘤复发情况进行统计，随访截止时间为2020年1月，无失访。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血常规及凝血功能指标比较

不同时间点，两组患者血常规指标和凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后2、24 h，两组患者Hb、HCT、PLT和FIB水平均低于本组术前；术后2 h，两组患者PT、APTT和TT均长于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者手术前后血常规及凝血功能指标比较（±s）

表1 两组患者手术前后血常规及凝血功能指标比较（±s）

注：*与本组术前比较，P＜0.05

指标Hb（g/L）HCT（%）PLT（×109/L）FIB（g/L）PT（s）APTT（s）TT（s）术前术后2 h术后24 h术前术后2 h术后24 h术前术后2 h术后24 h术前术后2 h术后24 h术前术后2 h术后24 h术前术后2 h术后24 h术前术后2 h术后24 h 104.15±23.14 94.21±17.45*96.38±19.41*45.26±6.79 30.11±5.36*36.24±4.89*221.36±30.12 145.06±22.57*177.14±25.10*3.52±0.85 2.36±0.51*2.98±0.62*12.16±2.47 17.85±2.63*12.70±1.95 35.74±10.12 40.76±15.34*35.50±9.42 15.49±2.51 16.63±2.44*15.22±2.10 105.08±22.76 92.67±18.05*96.13±19.22*45.31±6.50 29.18±5.47*35.43±4.29*220.65±31.64 146.28±23.09*176.82±26.43*3.57±0.77 2.24±0.49*2.94±0.75*12.30±2.52 17.96±2.73*13.16±2.08 35.62±11.53 42.01±16.04*35.98±9.75 15.58±2.40 16.62±2.35*15.35±2.26时间 观察组（n=48） 对照组（n=42）

2.2 免疫功能指标的比较

术前，两组患者CD4+、CD8+、NK细胞水平和CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后24、72 h，CD4+、NK细胞水平和CD4+/CD8+均低于本组术前，且观察组患者CD4+、NK细胞水平和CD4+/CD8+均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但术后24、72 h，两组患者CD8+水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者手术前后免疫功能指标的比较（±s）

表2 两组患者手术前后免疫功能指标的比较（±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05，b与同一时间点对照组比较，P＜0.05

指标CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+NK（%）术前术后24 h术后72 h术前术后24 h术后72 h术前术后24 h术后72 h术前术后24 h术后72 h 45.62±4.38 38.96±4.05a b 41.03±3.54a b 25.79±3.12 25.16±2.84 25.08±2.77 1.77±0.23 1.55±0.18a b 1.64±0.20a b 12.35±1.67 10.35±1.52a b 10.45±1.78a b 45.50±4.71 36.08±3.95a 37.61±3.77a 25.60±3.29 25.05±2.76 25.42±2.58a 1.78±0.25 1.44±0.17a 1.48±0.19a 12.26±1.53 7.64±1.60a 9.23±1.65a时间 观察组（n=48） 对照组（n=42）

2.3 术后感染情况及肝癌复发情况比较

术后，观察组发生切口感染2例，感染发生率为4.17%（2/42）；对照组发生切口感染3例、呼吸道感染1例、泌尿系统感染1例，感染发生率为11.90%（5/42），两组患者感染发生率比较，差异无统计学意义（P=0.171）。随访12个月，观察组患者肿瘤复发率为4.17%（2/48），与对照组患者的2.38%（1/42）比较，差异无统计学意义（P=0.638）。

3 讨论

因肝脏血供丰富、生理解剖结构复杂，针对肝部肿瘤的根治性手术难度较大、耗时长，术中不可避免会大量失血，为确保手术顺利进行，需采取输血措施[7]。目前，临床主要采取异体输血的方式输血，但可能存在血库供应无法满足临床需求，或增加血液疾病如艾滋病、梅毒、病毒性肝炎的感染风险及输血过程诱发的过敏、发热等不良反应，影响患者的预后，加重医疗负担[8-9]。因此，自体输血技术逐渐在临床发展，不仅可缓解血源紧张，还能降低输血对机体免疫功能的影响，减少肿瘤复发风险[10]。临床常用的自体血回输方法包括储存式自体输血、稀释式自体输血和回收式自体输血，其中回收式自体输血包括洗涤式和滤过式两种。临床研究显示，洗涤式自体血回输需经过滤过、清洗、离心等程序，导致大量血浆蛋白、血小板及凝血因子丢失，需要进行抗凝处理，且每回输5 U的细胞需加输1 U的血小板；随访滤过式自体血回输能保留部分血小板及凝血因子功能，但不能有效滤除抗凝剂、游离血红蛋白、D-二聚体等物质；此外，回收的血液中存在有增殖能力的肿瘤细胞，单纯的洗涤或过滤不能完全清除，存在肿瘤复发或转移的风险[11]。稀释式自体血回输的适应证存在一定的限制，不适用于凝血功能异常或严重贫血的患者[12]。本研究采用的储存式自体血回输能减少回收式自体血回输导致的肿瘤复发、转移的风险，适用范围较广，多用于临床肿瘤根治性手术中[13]。本研究结果显示，与术前相比，两组患者术后2 h的Hb、HCT、PLT及FIB水平降低，PT、APTT及TT延长，术后24 h，两组患者的上述指标均有所恢复；且不同时间点两组患者血常规和凝血功能指标水平均没有明显差异。表明储存式自体血回输与异体输血对患者的凝血功能影响较小，安全可靠。既往临床研究显示，自体血回输量较大时可能会引起凝血功能异常，因此，应控制术前血液采集量，以降低输血对凝血功能的影响[14-15]。本研究分析术前，术后24、72 h外周血中免疫细胞水平发现，观察组患者术后24、72 h的CD4+、NK细胞水平及CD4+/CD8+均高于本组术前，表明自体血回输能降低手术应激和输血造成的机体免疫抑制作用。机体免疫途径包括体液免疫和细胞免疫，其中CD4+、CD8+等淋巴细胞和NK细胞均可在细胞免疫中发挥重要作用，CD4+、NK细胞水平和CD4+/CD8+降低，表明机体免疫功能下降[16-17]。术后24 h，两组患者CD4+、NK细胞水平和CD4+/CD8+下降可能与手术应激反应相关，而术后72 h手术应激反应对机体的影响逐渐下降，因此，上述指标有所上升。此外，观察组患者术后24、72 h的CD4+、NK细胞水平及CD4+/CD8+均高于对照组，可能的是因为自体血回输的是患者自身的血液，对机体无排斥且白细胞碎片较少，产生的免疫抑制较小[18-20]。本研究结果显示，两组患者术后感染率及肝癌复发率无明显差异，说明储存式自体血回输安全有效，对肿瘤复发无影响。这与张颖等[21]的研究结果一致，其结果显示，储存式自体血回输对肿瘤患者是安全有效的，不会增加肿瘤复发的风险。但目前肿瘤患者自身输血仍然有争议，主要在于自身采集血液中是否含有肿瘤细胞，回输可能会造成肿瘤细胞扩散，患者自身血液采集过程中的耐受等。本研究也还未对远期肿瘤患者复发率等数据进行相关统计，仍需进一步追踪研究。综上所述，肝癌根治性切除术患者术中采取储存式自体回血，可减少对机体的免疫功能的抑制作用，且对凝血功能及肿瘤复发无明显影响。