计算机断层扫描引导下三维后装放疗治疗宫颈癌的疗效分析

郭爱华，冯梅，钟沛霖，王玲华，林秀容

福建省肿瘤医院福建医科大学附属肿瘤医院妇科放疗科，福州 350014

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，放疗是宫颈癌的重要治疗手段，约80%的宫颈癌患者需要放疗。近距离放疗是宫颈癌放疗的重要组成部分[1-2]，其平方反比规律的剂量学特点决定了靶区勾画必须高度精确。目前二维后装放疗逐步向三维后装放疗发展，与传统二维后装放疗相比，计算机断层扫描（CT）图像引导的三维后装放疗能更好地显示肿瘤放疗靶区及周围危及器官的关系，并可以明确评估靶区剂量分布及危及器官受量，从理论上可以提高肿瘤局部控制率，减少放疗不良反应，进而提高生存率及生活质量。本研究分析36例行根治性三维后装放疗患者的剂量体积直方图（dose-volume histogram，DVH），统计患者的局部控制率及放疗反应，探讨CT引导下三维后装放疗的放疗剂量及效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年10月至2018年9月福建医科大学附属肿瘤医院收治的行根治性三维后装放疗宫颈癌患者的病历资料。纳入标准：宫颈活检病理为鳞状细胞癌，卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分＞80分，国际妇产科联盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期为Ⅱa～Ⅲb期，妇科检查提示宫颈肿物累及阴道且局限于阴道上1/3或上中1/3；排除标准：远处转移及严重基础性病变。根据纳入、排除标准，共纳入36例宫颈癌患者，其中28例患者行同步化疗（紫杉醇+奈达铂），8例患者行单纯根治性放疗。外照射开始前及外照射结束后分别行腹部+盆腔磁共振成像（MRI）检查。

1.2 放疗方法

所有患者外照射均采用调强放疗，外照射靶区勾画方法：部分阴道、宫颈、宫颈肿物、双侧宫旁、部分子宫体为肿瘤区-1（gross tumor volume-1，GTV-1），腹主动脉旁、盆腔及双侧腹股沟转移淋巴结为肿瘤区-2（gross tumor volume-2，GTV-2），部分阴道、宫颈、宫颈肿物、双侧宫旁、部分子宫体、盆腔淋巴引流区为临床靶区-1（clinical target volume-1，CTV-1），腹主动脉旁淋巴引流区为临床靶区-2（clinical target volume-2，CTV-2），双侧腹股沟淋巴引流区为临床靶区-3（clinical target volume-3，CTV-3），GTV-1、GTV-2各外扩1 cm分别形成肿瘤区的计划靶区-1（planning target volume of gross tumor volume-1，PGTV1）、肿瘤区的计划靶区-2（planning target volume of gross tumor volume-2，PGTV2），CTV-2外扩0.8 cm为计划靶区-2（planning target volume-2，PTV-2），CTV-1、CTV-3分别上下外扩1 cm为计划靶区-1（planning target volume-1，PTV-1）、计划靶区-3（planning target volume，PTV-3）。危及器官：肝脏、肾脏、脊髓、直肠、小肠、膀胱、乙状结肠、双侧股骨头、股骨颈及双侧髂骨。处方剂量：PGTV1、PGTV2为 5850 cGy/26 f，PTV-1、PTV-2为4810 cGy/26 f，PTV-3为4420 cGy/26 f，常规分割放疗，所有患者均在45天内完成体外调强放疗。

所有患者在体外调强放疗结束后即开始高剂量率铱-192（192Ir）三维腔内后装放疗，首次放疗前均行MRI阅片（外照射前及外照射结束后患者所行MRI检查），每次放疗前行妇科检查，决定靶区勾画范围。为减少直肠膀胱剂量、保证膀胱容量一致，后装放疗开始前嘱患者尽量排空大便，并行导尿术，行CT扫描前及放疗前膀胱内各注射100 ml生理盐水，扫描层距2.5 cm，重建层距2.5 cm。施源器为宫腔管+两侧阴道穹隆卵圆体，放置施源器后用浸泡有CT造影剂的湿纱布填塞阴道，并尽量分别向前、后方向推开膀胱、直肠，以减少其受量。参考ICRU 89号报告[3]，在三维后装放疗中将高危临床靶区（high risk-clinical target volume，HRCTV）D90及危及器官D2cc作为评估指标。

处方剂量：HRCTV（部分阴道、宫颈、残存肿瘤、部分子宫体）D90 700 cGy/1 f；危及器官：膀胱、直肠、乙状结肠、小肠，单次剂量700 cGy，每周2次（每周二、周五分别1次），共2800 cGy/4 f。三维后装放疗剂量分布详见表1。

表1 宫颈癌三维后装放疗DVH剂量及体积情况

1.3 化疗方法

采用紫杉醇+奈达铂（TP）方案同步放化疗，紫杉醇135～175 mg/m2，奈达铂80 mg/m2，每21天为1个周期，如放疗期间出现Ⅲ级及以上骨髓抑制、消化道反应，暂停化疗，以保证按时完成放疗。

1.4 疗效评估

分析每位患者每次三维后装放疗的DVH图，统计HRCTV D90、膀胱D2cc、直肠D2cc、乙状结肠D2cc、小肠D2cc。所有患者放化疗结束后1个月行第1次复查，以后每3个月左右复查1次，复查内容包括：血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、妇科检查、腹部彩超或CT、MRI，详细询问患者泌尿系统、消化系统不良反应，统计患者1个月及1年的不良反应并记录，按照RTOG/EORTC评分标准[4]进行急、慢性放疗不良反应评估。仔细对比患者治疗前后的病灶CT或MRI图像，根据RECIST 1.1标准[5]分析近期治疗效果，根据随访结果统计局部控制率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数及率（%）表示，计量资料以均数±标准差（±s）表示。

2 结果

2.1 三维后装放疗完成情况及剂量分布

36例患者均无中断治疗，顺利完成体外调强放疗，体外调强放疗结束后开始行腔内后装放疗，所有患者在55天内完成体外调强放疗及腔内后装放疗。每位患者每周行2次（每周二、周五分别1次）腔内后装放疗，共行4次腔内后装放疗，36例患者共完成144次腔内后装放疗。36例患者的HRCTV D90、膀胱D2cc、直肠D2cc、乙状结肠D2cc、小肠 D2cc剂量分别为（692±32）、（445±53）、（414±48）、（421±52）、（386±62）cGy。

2.2 治疗效果

36例患者治疗结束后1个月完全缓解（CR）率为78%（28/36），部分缓解（PR）率为19%（7/36），1例疾病稳定（SD），无疾病进展（PD）病例。36例患者治疗结束后1年CR率为86%（31/36），PR率为11%（4/36），1例SD，无PD病例。

2.3 治疗不良反应

治疗结束后1个月及1年主要不良反应均为放射性膀胱炎、放射性肠炎、骨髓抑制，大多数为轻度不良反应，无Ⅳ级不良反应出现。（表2、表3）

表2 36例宫颈癌患者治疗结束后 1个月的不良反应发生情况

表3 36例宫颈癌患者治疗结束后 1年的不良反应发生情况

3 讨论

腔内后装放疗是宫颈癌根治性放疗中不可或缺的组成部分，192Ir作为目前常用的后装放射源，其剂量分布遵循平方反比规律，放射源中心点剂量最高，周围剂量迅速跌落，而宫颈毗邻膀胱、直肠、乙状结肠及小肠，因此理论上提高靶区勾画精确度及施源器准确放置，能明显提高肿瘤局部控制率，减少放疗不良反应发生。点剂量及面剂量评估为主的二维腔内后装放疗在早期宫颈癌治疗中发挥重要作用。近年来，以CT及MRI图像为基础的三维后装放疗及其放疗计划系统发展迅速，三维后装放疗的优势是靶区及危及器官剂量可见可控，有效减少严重放疗不良反应的发生，提高局部控制率[6-9]。

MRI是靶区勾画的金标准[10-12]，相比CT，MRI显示肿瘤与正常组织具有高度灵敏度及特异度。研究表明，在勾画HRCTV时，相比MRI，CT勾画靶区宽度增加，而高度减低[13-15]，但二者图像上勾画的HRCTV体积相当，二者危及器官勾画的体积也相差无几[16]。因目前医学条件限制，大多数单位无法开展MRI引导的三维后装放疗，而CT图像的获得经济成本低、高效，且具有良好的软组织对比度及空间分辨率，决定了其在三维后装放疗中的广泛应用。

本研究中行三维后装放疗的宫颈癌患者，主要选择宫颈肿瘤累及阴道且局限于阴道上1/3或上中1/3的患者，若阴道受累过低，相比常规阴道塞子施源器对阴道壁放疗，三维后装放疗较其无明显优势，甚至效果更差。在患者初次入院及体外调强放疗结束后各行1次腹部MRI检查，在第一次腔内后装放疗前阅读对比上述2次的MRI片，量取靶区勾画的长度、宽度，决定在CT图像上的靶区勾画范围，相比单纯CT图像能进一步提高靶区精确度。

三维腔内后装放疗中评估参数主要采用HRCTV D90及危及器官D2cc，上述评估参数具有稳定性高、重复性好的优点[17-18]。以HRCTV D90及危及器官D2cc为参数，本研究中施行三维后装放疗的患者局部控制率高，且近远期不良反应主要为轻度可耐受反应，无Ⅳ级不良反应发生，保证了放疗顺利完成，且总治疗时间控制在55天内。因总放疗时间明显影响患者预后，若总治疗时间每延长1天，局部控制率将下降0.63%[18]。

此外三维腔内后装放疗较常规二维后装放疗，主要表现为靶区可视、可调，可明确施源器位置并在CT引导下调节至满意。本研究中，在行三维后装放疗安置施源器首次行CT扫描时发现，约20%的患者施源器安装不到位，其中约10%的患者存在施源器不在宫腔内，因此这部分患者若行常规二维后装放疗，放疗前又无影像学检查及时发现施源器位置，可引起严重放疗不良反应，并因肿瘤局部欠量导致放疗失败，明显降低局部控制率及患者生活质量。本研究中行三维后装放疗的患者无一例发生Ⅳ级放疗不良反应，1年局部控制率达86%。

除常规三维后装放疗，福建医科大学附属肿瘤医院开展的三维插植后装放疗亦效果显著。冯梅等[19]报道针对3例宫颈残端癌患者，采用体外调强放疗配合近距离三维插植后装放疗，治疗后3例患者完全缓解，随访2年后未见明显局部肿瘤复发，且只出现轻中度放疗相关不良反应。钟沛霖等[20]对宫颈癌放疗结束后宫旁局部肿物退缩欠佳的患者行宫旁三维后装放疗补量，剂量学显示其剂量分布理想，较体外调强放疗补量能更好地保护膀胱、直肠及乙状结肠。

三维腔内后装放疗作为一种新的治疗方式，理论上值得大力发展，但作为一种新技术，其长期效果及远期不良反应尚不明确，尚需大量长期临床数据随访分析。因此其放疗计划除参考HRCTV D90、危及器官D2cc剂量外，还需要参考ICRU 38号报告中的传统A点剂量。同时，三维腔内后装放疗需选择合适的患者，小规模应用，积极探索其优缺点，探讨宫颈癌腔内后装放疗的新模式。