床旁超声引导经皮穿刺置管引流联合生长抑素治疗老年重症胰腺炎的疗效观察

孔世杰，张飞，张继红，曹赤

重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)病情进展较快，可引发休克，致死率高。临床治疗SAP可采用多种疗法，生长抑素(somatostatin，SS)治疗是一种较为安全有效的药物疗法，可减轻SAP患者机体炎症状态、抑制胰酶分泌，从而缓解肠道黏膜功能损伤[1]。但在SAP发病过程中，胰腺周围组织存在脓肿及坏死，仅采用SS治疗难以清除脓肿或坏死组织，疗效有限。而SAP患者多为老年人群，机体耐受性差，坏死组织及脓肿若不能得到有效清除，可引发腹腔内高压，造成继发性感染，预后风险高，因此还需结合更为有效的治疗方法[2]。目前临床可采用外科坏死组织清除术(surgical necrosectomy，SNT)清理脓肿及坏死组织，但SNT治疗造成创伤较重，不利于老年SAP患者康复[3]。床旁超声引导经皮穿刺置管引流(ultrasound guide therapeutic precut aneous puncture catheter drainage，UG-TPPCD)是近年来治疗SAP腹腔积液的常用手段，可通过对胰腺周围脓肿及坏死组织进引流，预防组织坏死，减少SNT实施，有利于老年SAP患者康复[4]。鉴于此，本研究选取了老年SAP患者作为研究对象，进一步探讨UG-TPPCD联合SS在老年SAP患者治疗中的应用价值，为临床治疗老年SAP提供指导意见。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择黄河三门峡医院2018年1月至2020年1月收治的70例老年SAP患者作为研究对象，采用随机数字表法随机分为对照组(n=35)和观察组(n=35)，符合纳入及排除标准。纳入标准：(1)符合《重症急性胰腺炎诊治指南》[5]中有关SAP的诊断标准；(2)患者有恶心、呕吐及腹痛等症状；(3)经影像学检查，见患者有腹腔积液、腹腔脓肿；(4)于发病72 h内接受治疗；(5)急性生理学及慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)[6]≥8分。排除标准：(1)合并恶性肿瘤的患者；(2)合并自身免疫性疾病的患者；(3)合并心血管疾病的患者；(4)合并腹腔间隔室综合征的患者；(5)合并凝血功能异常的患者；(6)对本研究所用药物有过敏反应的患者；(7)入组前接受过有关治疗的患者。我院医学伦理委员会批准本研究，患者及家属知情同意。2组一般资料(年龄、性别、改良Marshall评分、发病至入院时间)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 方法 2组均实施抗感染、抑酸、液体复苏等常规治疗。在此基础上，对照组采用SS治疗，将注射用生长抑素[深圳翰宇药业股份有限公司，生产批号20171125，规格0.75 mg(按生长抑素计)]3 mg与100 ml葡萄糖注射液(5%)混合，以0.25 mg/h对患者进行静脉滴注，1次/d，治疗5 d。观察组在对照组的基础上，并采用UG-TPPCD治疗。于床旁超声监测下进行穿刺置管操作，实施局部麻醉，选取前腹、侧腹穿刺，抽取积液，置入导丝，拔除穿刺针，沿导丝置入中心静脉导管，连接引流袋或持续负压吸引，缝合固定皮肤，保持引流管通畅。若患者腹痛消失、未见积液流出，经床旁超声显示患者腹腔积液消失或仅有少量残余积液，则停止UG-TPPCD治疗。

1.3 观察指标 对比2组治疗情况。(1)疗效评估：于治疗5 d后，参照疗效判定标准[7]。显效：经床旁超声检查显示胰腺炎性渗出被完全吸收，患者恶心、呕吐、腹痛等症状消失，血清淀粉酶降至正常；有效：经床旁超声检查显示胰腺炎性渗出被明显吸收，患者恶心、呕吐、腹痛等症状明显减轻，血清淀粉酶降至最高峰70%以下，但未达到正常值；无效：经床旁超声检查显示胰腺炎性渗出未被吸收，患者恶心、呕吐、腹痛等症状无改善或有加重，血清淀粉酶无下降或有升高。总有效率=[(显效+有效)/总例数]×100%。(2)相关细胞因子水平：分别于治疗前和治疗5 d后采集患者肘静脉外周血6 ml，分为2份，一份以3 000 r/min(离心半径r=8 cm)的速度离心30 min，分离上层血清，采用上海酶联生物提供的酶联免疫吸附法试剂盒检测内源性SS水平，检测方法为放射免疫法。一份取全血，采用贝克曼Allegra X-15R型台式冷冻离心机分离单个核细胞，采用贝克曼CytoFLEX型流式细胞仪检测自然杀伤细胞(Natural Killer Cell，NK)细胞水平。(3)生理健康状况：采用APACHE Ⅱ评分评估，总分为0～71分，分值越高，提示SAP病情越严重。(4)不良反应：记录2组用药期间不良反应，包括脸红、眩晕、恶心、呕吐。记录患者症状，根据有无对应症状进行评估。

表1 对照组与观察组老年重症胰腺炎患者一般资料比较[例(%)，x±s]

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0统计软件处理数据。计量资料全部经正态性检验，符合正态分布以均数±标准差(x±s)表示，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验；计数资料以百分比表示，用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 对照组与观察组老年重症胰腺炎患者疗效比较[例(%)]

2.2 治疗相关细胞因子水平比较 治疗前，2组内源性SS和NK细胞水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗5 d后，2组内源性SS水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.01)，2组NK细胞水平均较治疗前升高，且观察组高于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 对照组与观察组老年重症胰腺炎患者 相关细胞因子水平比较(x±s)

2.3 生理健康状况比较 治疗前，2组APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗5 d后，2组APACHE Ⅱ评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表4。

2.4 不良反应发生情况比较 2组治疗期间均无不良反应发生。

表4 对照组与观察组老年重症胰腺炎患者APACHE Ⅱ评分比较(分，x±s)

3 讨论

SAP在胰腺炎中发病率仅有10% ～ 20%，较为少见，具有病情危重、致死率高等特征[8]。液体复苏治疗可改善SAP患者机体微循环及组织氧灌注，预防器官功能衰竭，维持机体内环境稳定，在一定程度上降低患者预后风险[9]。但目前尚无统一的液体复苏治疗方案，且老年SAP患者器官衰竭程度重，发病早期可出现腹腔积液，液体复苏治疗效果往往不理想，为患者选择药物结合手术治疗尤为必要[10]。

林黎等[11]将SS用于急性胰腺炎患者治疗中，证实SS可改善患者胰腺供血状态，缓解病情。本研究应用SS结合手术治疗，结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，提示UG-TPPCD联合SS治疗老年SAP可带来更好的获益。究其原因在于，SS具有多种作用机制，可选择性减少脏器血流，抑制胃酸、胃蛋白酶、胰酶等物质分泌，减少对微血管及肠道黏膜的损伤[12]。但SAP患者多合并腹腔积液，仅采用SS治疗虽可改善脏器血流，减少血管、黏膜损伤，但难以使腹腔积液排出；而积液可引发炎症，造成腹腔压力持续升高，易使多器官受损，若不积极处理，难以发挥理想疗效。UG-TPPCD治疗SAP合并腹腔积液具有操作简单、创伤小、医疗费用低等多种优势，可通过穿刺引流及时清除SAP患者的腹腔积液，缓解腹腔压力，及时控制炎症，预防器官损伤，提高疗效[13]。

本研究结果还显示，观察组治疗5 d内源性SS水平低于对照组，提示UG-TPPCD联合SS治疗老年SAP可抑制内源性SS分泌。究其原因，外源性SS的应用可选择性收缩内脏血管，减少血流量，抑制内源性SS表达；而采用UG-TPPCD治疗，可缓解腹腔压力，进一步改善组织器官供血，减少内源性SS表达，从而可促进患者胃肠运动，改善胰腺功能，控制炎症。观察组治疗5 d NK细胞水平高于对照组，提示UG-TPPCD联合SS治疗老年SAP可增加NK细胞水平。NK是免疫细胞之一，在免疫调节中发挥着重要作用，NK升高可发挥抗感染功效。UG-TPPCD可快速缓解积液引起的腹腔高压，减轻腹胀，对腹腔内含酶性毒素及炎性介质渗液进行引流，可改善患者机体免疫状态。观察组治疗5 d APACHE Ⅱ评分低于对照组，提示UG-TPPCD联合SS治疗老年SAP可改善患者生理健康状况；且2组组治疗期间均无不良反应发生，提示UG-TPPCD联合SS治疗老年SAP安全性高。究其原因，UG-TPPCD通过引流炎性腹腔积液，减轻老年SAP患者机体炎症状态，并使腹腔压力恢复，腹腔内器官供血改善，肠道功能恢复，因此患者生理健康状况较好。但值得注意的是，UG-TPPCD毕竟属于创伤性操作，在实际应用中，应由穿刺经验丰富的医生，根据腹腔积液量及分布位置，选择合适的穿刺点，严格进行无菌操作，以提高穿刺成功率，避免多次穿刺造成损伤，减轻治疗风险。因本研究研究时间较短，并未对老年SAP患者的炎症因子水平、体液免疫及近、远期预后进行探讨，结论仍有局限，还应延长观察时间，分析UG-TPPCD联合SS治疗的优势，指导未来老年SAP患者的合理治疗。

综上所述，UG-TPPCD联合SS治疗老年SAP疗效较好，安全性高，可抑制内源性SS分泌、增加NK细胞水平，快速改善患者生理健康状况。