认知行为疗法对原发性急性闭角型青光眼手术患者疾病认知水平及自我管理能力的影响

张敏，江庆，王润，赵莲

青光眼是全球第2位致盲性眼病，原发性急性闭角型青光眼(APACG)是最常见的一种类型，手术是降低眼压的有效方法[1]。APACG为一种典型的身心疾病[2]，而青光眼患者用眼自我管理能力普遍低下，常规护理健康教育或护理干预效果常不理想[3]。认知行为疗法(CBT)由认知疗法、行为疗法二部分组成，作为一种积极心理行为疗法，能够矫正患者不合理认知、重建规范性适应性行为[4]。笔者主要分析认知行为疗法在APACG手术患者中的应用效果。报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择解放军联勤保障部队第九○四医院2018年1月至2019年6月收治的APACG手术患者78例，按治疗方法分为观察组42例、对照组36例，2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)均符合《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识(2014年)》中原发性急性闭角型青光眼相关诊断标准[5]；(2)有明确手术指征且行手术治疗者；(3)沟通理解能力正常；(4)医院伦理委员会批准，患者知情同意。排除标准：(1)合并重要脏器功能障碍者；(2)合并精神障碍或认知障碍者；(3)伴有严重听力障碍者。

1.3 干预方法 对照组给予APACG手术患者护理干预，包括健康教育(发放健康教育手册、集中或个体口头宣教)、一般治疗性护理、并发症预防等。观察组联合应用认知行为疗法。(1)组建认知行为疗法小组。包括手术医师(1名)、护士长(1名)、专科护士(5名)、同伴教育者(4名)，组织学习APACG及手术治疗、认知行为疗法、同伴教育、微信教育等相关方法(培训时间1周，共3次，90～120 min/次)。培训结束考核合格(理论知识、护理技能成绩>90分)后，方可参与原发性青光眼手术患者认知行为疗法中。(2)认知干预。①干预内容：包括APACG发病原因、临床表现、手术知识(方法、目的、配合事项、可能出现的并发症)、心理调护(焦虑、抑郁情绪的疏导)、用药管理(药物种类与使用方法)、睡眠管理、并发症预防(如流泪、异物感、雾状遮挡)等。②干预方法：发放健康教育手册、集中或口头宣教同对照组。以随访时间(6个月)为路径，以PDCA循环理论为指导，实施路径化PDCA健康教育：如院内重点关注发病原因、心理调护，出院后重点关注用药管理及并发症预防。拓宽教育渠道，将网站宣传(专家视频讲座，1～2次/周，3～5 min/次)、微信教育(组建“青光眼之友”微信群，教会患者或家属尽量运用语音交流以克服视力受限影响)、同伴支持教育用于APACG手术患者疾病认知教育中。(3)行为干预。①心理调护：分析患者焦虑、抑郁产生的原因，明确告知负性情绪对手术治疗转归的不利影响。采用环境干预(病房温度/湿度控制、光线调节、病房患者选择)、心理疏导(正性引导、心理暗示、情志干预)、放松训练(音乐疗法、深呼吸训练、肌肉放松训练)等方法化解患者焦虑、抑郁情绪。②睡眠干预：采用病房管理(减少夜间非护理性操作、降低噪音)、睡前管理(温水泡脚、按摩、喝热牛奶)、穿衣管理(选择宽松睡衣)、减少“过载信息”干预(少看微信)等方法，改善睡眠质量。③用药管理：积极与患者家属沟通，监督患者按时、足量服用药物。④饮食管理：要求患者选择清淡、易消化食物，适当增加蔬菜、水果摄入，禁食辛辣刺激性食物。⑤用眼管理：告知患者滴眼与眼球按摩方法，指导患者定时测量眼压；指导患者不要长时间看手机、看书或看电视，减少眼球活动，避免用眼过度。

表1 观察组与对照组干预前后原发性急性闭角型青光眼疾病及手术治疗知识知晓情况[例(%)]

表2 观察组与对照组患者干预前后自我管理能力评分比较(分，x±s)

表3 观察组与对照组患者干预前后生活质量评分比较(分，x±s)

1.4 观察指标 (1)疾病认知水平：干预前，出院时，采用自编《原发性急性闭角型青光眼手术患者疾病认知水平调查问卷》进行调查，包括发病原因、临床表现、手术方法、用药管理、睡眠管理、心理调护、复查时间与项目等，知晓为回答正确，未知晓为回答错误或未答。(2)自我管理能力：干预前，随访6个月，采用自我护理能力测定量表(ESCA)[6]进行测评，包括健康知识水平(14条目)、自我概念(9条目)、自我责任感(8条目)、自我护理技能(12条目)4个维度43个条目，每个条目采取0～4分评分法，分值越高，自我管理能力越好。量表Cronbach′s α=0.842。(3)生活质量：干预前，随访6个月，采用中文版低视力生活质量量表[7]进行测评，包括远视力、移动和光感(12条目)、调节能力(4条目)、读和精细工作(5条目)、日常生活能力(4条目)等4维度共25个条目，每个条目采用0～5分评分法，分值越高，生活质量越好。量表Cronbach′s α=0.906。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0软件统计。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用配对t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病认知水平 与干预前比较，2组患者疾病及知识知晓率均明显升高(P<0.05)；出院时，观察组发病原因、用药管理、睡眠管理、心理调护、复查时间与项目、疾病认知知晓率高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 自我管理能力 与干预前比较，2组患者自我管理能力评分均明显升高(P<0.05)；随访6个月，观察组自我管理能力评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 生活质量 与干预前比较，2组患者生活质量评分均明显升高(P<0.05)；随访6个月，观察组远视力/移动和光感、调节能力、读与精细工作、生活质量总分高于对照组(P<0.05)。见表3。

3 讨论

APACG主要因房角急性关闭导致眼压急骤升高所致[8]。治疗的目的在于及时控制眼压，阻断永久性视神经损伤，维持有用视力。但单纯的手术治疗或药物只能临时控制症状，有效的自我管理是保障终生有用视功能的关键[9]。如果寻找有效干预方法，提高患者疾病认知水平、促进自我管理能力的养成，是临床医务工作者不断探讨的课题。

认知行为理论认为，当个体处于重大应激状态时，会产生情绪上的变化以及不合理信念与认知，进而导致应对行为方式的偏移[10]。认知行为疗法以问题为中心、以行为为导向，认知疗法通过聚集特定问题，能纠正患者错误认知与不合理信念，行为疗法通过正性引导及社会支持，可帮助患者重建规范性适应性行为[11-12]。弓巧巧等[13]认为，团体认知行为疗法更适用心身性疾病患者，有助于化解慢性病患者的焦虑和抑郁程度。王梅等[14]报道，认知行为治疗能够提高慢性病患者的疾病认知水平。本研究中，围绕APACG疾病及手术设计认知干预内容，实施路径式、PDCA循环式健康教育，并充分利用微信教育、同伴教育等多元化认知干预手段，结果表明，观察组发病原因(88.10%)、用药管理(88.10%)、睡眠管理(92.86%)、心理调护(95.24%)、复查时间与项目(97.62%)、疾病认知(92.86%)高于对照组，所得结论也支持上述文献观点。

自我管理能力低下是APACG患者普遍存在的现象，也是导致患者术后复发的主要原因。认知行为干预作为一种心理行为疗法，在矫正个体负性情绪及错误认知的同时，更加关注如何构建规范性行为目标，给予患者健康行为方式的引导，消除非适应性行为[15]。本研究中，围绕心理调护、睡眠管理、用眼管理等，给予明确的行为指导，同时构建微信、同伴、家属等社会支持系统，给予患者监督管理。结果可见，观察组健康知识水平、自我概念、自我责任感、自我护理技能、自我管理能力总分高于对照组，与龚娅玲[16]报道基本相似，这也是其生活质量得以明显改善的主要原因。

综上所述，认知行为疗法应用于原发性急性闭角型青光眼手术患者中，能够提高患者疾病认知水平，增强自我管理能力，进而改善患者生活质量。但青光眼患者自我管理能力养成是一个长期的过程，如何保障认知行为疗法的可持续性，仍是一个需要继续探讨的课题。